2) оксидом углерода
3) сальбутамолом
4) метахолином (+)
При сохраненной исходной функции внешнего дыхания и отсутствии значимой обратимости бронхиальной обструкции диагноз бронхиальной астмы может подтверждаться с помощью бронхопровокационного теста с метахолином. Метахолин является прямым агонистом мускариновых холинорецепторов гладкой мускулатуры бронхов и вызывает дозозависимую бронхоконстрикцию. У пациентов с астмой вследствие повышенной реактивности дыхательных путей сужение бронхов развивается при меньшей дозе или концентрации препарата, чем у большинства здоровых лиц.
Во время исследования последовательно ингалируют возрастающие дозы метахолина и после каждой экспозиции измеряют ОФВ1. Диагностически значимой реакцией считается снижение ОФВ1 не менее чем на 20% относительно исходного значения; результат характеризуют показателями PC20 или PD20 — концентрацией либо дозой метахолина, вызывающей такое уменьшение ОФВ1. Метод обладает высокой чувствительностью, поэтому отрицательная проба, выполненная в адекватных условиях, существенно снижает вероятность текущей бронхиальной астмы, хотя положительный результат сам по себе не абсолютно специфичен для этого заболевания.
Бронхиальная гиперреактивность отражает повышенную склонность дыхательных путей к чрезмерному сужению в ответ на неспецифические стимулы и является характерной патофизиологической особенностью астмы. Провокационный тест особенно полезен при типичных приступообразных симптомах — свистящем дыхании, кашле, одышке или стеснении в груди — когда стандартная спирометрия вне обострения остается нормальной. Исследование выполняют с учетом противопоказаний и после временной отмены лекарственных средств, способных изменить реактивность бронхов, согласно принятому протоколу.
| Диагностический подход | Основной принцип | Значение при подозрении на астму |
|---|---|---|
| Провокация метахолином | Прямая стимуляция мускариновых рецепторов с оценкой снижения ОФВ1 | Выявляет неспецифическую бронхиальную гиперреактивность при нормальной исходной спирометрии |
| Бронходилатационный тест | Оценка увеличения экспираторных показателей после ингаляции бронходилататора | Подтверждает вариабельную обратимую обструкцию, но может быть отрицательным вне периода симптомов |
| Проба с физической нагрузкой | Выявление падения ОФВ1 после стандартизированной нагрузки | Особенно информативна при предполагаемой бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой |
| Провокация маннитолом | Непрямая стимуляция воспалительных и осмотических механизмов бронхоконстрикции | Более специфична для активного воспаления дыхательных путей, но обычно менее чувствительна, чем метахолиновая проба |
| Определение FeNO | Измерение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе | Поддерживает наличие эозинофильного воспаления, но не является самостоятельным тестом бронхиальной гиперреактивности |
| Пикфлоуметрический мониторинг | Многократное измерение пиковой скорости выдоха в динамике | Позволяет выявить патологическую вариабельность бронхиальной проходимости в течение суток и между днями |
Метахолиновая проба наиболее полезна тогда, когда клиническая вероятность астмы сохраняется, а обычные функциональные тесты не демонстрируют обструкцию. Положительный результат необходимо интерпретировать вместе с симптомами и другими данными обследования, поскольку гиперреактивность бронхов возможна и при некоторых других заболеваниях дыхательных путей. Напротив, отсутствие значимой реакции на метахолин при корректно проведенном исследовании делает активную астму менее вероятной. Таким образом, бронхопровокационное тестирование позволяет объективизировать вариабельность и повышенную реактивность дыхательных путей, которые являются ключевыми функциональными признаками заболевания.