2) бРОнхоспазм
3) отек слизистой бронхов
4) эмфизема легких (+)
Обструктивные нарушения при бронхиальной астме формируются вследствие сочетания обратимого бронхоспазма, воспалительного отёка слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции вязкой слизи с образованием слизистых пробок. Эти механизмы уменьшают просвет дыхательных путей, повышают сопротивление воздушному потоку и особенно затрудняют выдох. Характерной особенностью астмы является вариабельность выраженности обструкции и её частичная или полная обратимость, спонтанная либо после применения бронходилататора.
Эмфизема лёгких не относится к непосредственным механизмам формирования астматической бронхиальной обструкции. Это структурное поражение дистальных отделов дыхательных путей, сопровождающееся разрушением межальвеолярных перегородок, уменьшением эластической тяги лёгких и формированием стойкой гиперинфляции. Воздушная ловушка и перераздувание лёгких при тяжёлом приступе астмы могут имитировать гиперинфляцию, но сами по себе не означают наличие эмфиземы. Эмфизематозные изменения могут сочетаться с астмой, например при курении или астма-ХОБЛ-перекрёсте, однако не являются типичным первичным субстратом астматической обструкции.
Функционально астма обычно характеризуется снижением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ с доказуемой вариабельностью показателей. У взрослых значимым признаком бронходилатационной обратимости считается увеличение ОФВ1 более чем на 12% и более чем на 200 мл после ингаляции бронходилататора. Для эмфиземы, напротив, более характерны стойкая обструкция, снижение диффузионной способности лёгких по монооксиду углерода и признаки разрушения лёгочной ткани при компьютерной томографии.
| Механизм или признак | Роль при бронхиальной астме | Клиническое и функциональное проявление |
|---|---|---|
| Бронхоспазм | Сокращение гладкой мускулатуры бронхов | Свистящие хрипы, экспираторная одышка, быстро изменяющееся снижение ОФВ1 |
| Отёк слизистой оболочки | Следствие воспаления стенки бронхов и повышения сосудистой проницаемости | Сужение просвета бронхов, усиление сопротивления воздушному потоку |
| Гиперсекреция слизи | Избыточное образование вязкого бронхиального секрета и слизистых пробок | Неравномерная вентиляция, кашель, усиление обструкции мелких бронхов |
| Вариабельность обструкции | Типичный функциональный признак астмы | Колебания ОФВ1 или пиковой скорости выдоха во времени, обратимость после бронходилататора |
| Эмфизема | Не является первичным механизмом астматической обструкции | Разрушение альвеолярных перегородок, стойкая гиперинфляция, часто снижение DLCO |
| Пневматическая гиперинфляция при приступе | Вторичное следствие неполного выдоха и воздушной ловушки | Увеличение остаточного объёма без обязательного наличия эмфизематозного разрушения |
| Компьютерная томография | Необходима преимущественно для исключения альтернативной патологии | При астме может не выявлять структурных изменений; при эмфиземе обнаруживает участки пониженной плотности и разрушение паренхимы |
Таким образом, астматическая обструкция преимущественно обусловлена изменениями в бронхиальной стенке и просвете дыхательных путей, а не разрушением лёгочной паренхимы. Отсутствие эмфиземы не исключает выраженную гиперинфляцию во время приступа. Выявление эмфиземы требует оценки факторов риска, данных компьютерной томографии и диффузионной способности лёгких. При сочетании стойкой обструкции с эмфизематозными изменениями следует рассматривать ХОБЛ или перекрёстный астма-ХОБЛ-фенотип.