2) 14 суток (+)
3) 30 суток
4) 7 суток
Системный тромболизис наиболее эффективен в первые 48 часов после появления симптомов острой тромбоэмболии лёгочной артерии, когда тромботические массы ещё относительно рыхлые и лучше поддаются фибринолизу. Однако клинически значимый эффект реперфузионной терапии может сохраняться до 14 суток, поэтому этот срок рассматривают как предельное временное окно её потенциальной целесообразности. По мере организации тромба эффективность тромболитических препаратов снижается, а соотношение пользы и риска становится менее благоприятным.
Сам по себе срок менее 14 суток не является достаточным показанием к тромболизису. Решающее значение имеет стратификация раннего риска: системная тромболитическая терапия прежде всего показана при ТЭЛА высокого риска, сопровождающейся остановкой кровообращения, обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией. У гемодинамически стабильных пациентов промежуточного риска обычно проводят антикоагулянтную терапию и динамическое наблюдение, а тромболизис используют как спасительную меру при развитии гемодинамической декомпенсации.
| Клиническая категория | Основные критерии | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| ТЭЛА высокого риска | Остановка кровообращения, обструктивный шок или стойкая гипотензия | Неотложная реперфузия, обычно системный тромболизис, при отсутствии абсолютных противопоказаний |
| Промежуточно-высокий риск | Стабильная гемодинамика, дисфункция правого желудочка и повышение сердечных биомаркеров | Антикоагуляция и интенсивное наблюдение; спасительный тромболизис при ухудшении |
| Промежуточно-низкий риск | Выявлен только один признак: дисфункция правого желудочка либо повышение биомаркеров | Антикоагулянтная терапия без планового системного тромболизиса |
| Низкий риск | Стабильная гемодинамика, отсутствие перегрузки правого желудочка и неблагоприятных прогностических признаков | Антикоагуляция; у отобранных пациентов возможно раннее амбулаторное лечение |
| Начало симптомов до 48 часов | Свежий, минимально организованный тромб | При наличии показаний ожидается наибольшая эффективность тромболизиса |
| Начало симптомов от 3 до 14 суток | Постепенная организация тромботических масс, но возможное сохранение их чувствительности к фибринолизу | Тромболизис допустим по жизненным показаниям после оценки риска кровотечения |
Перед введением тромболитика необходимо исключить абсолютные противопоказания, прежде всего активное кровотечение, перенесённое геморрагическое внутричерепное событие и недавнее тяжёлое повреждение центральной нервной системы. При противопоказаниях к системному тромболизису или его неэффективности рассматривают хирургическую эмболэктомию либо катетерные реперфузионные вмешательства. Антикоагулянтная терапия остаётся базовым компонентом лечения большинства пациентов и предупреждает увеличение тромба и повторную венозную тромбоэмболию. Таким образом, период до 14 суток определяет возможное временное окно фибринолиза, но окончательное решение основывается на гемодинамическом статусе и индивидуальном риске кровотечения.