2) 14 суток (+)
3) 30 суток
4) 24 часа
Четырнадцать суток рассматривают как верхнюю временную границу, в пределах которой при острой тромбоэмболии лёгочной артерии ещё может сохраняться клинически значимая эффективность тромболитической терапии. Максимальная польза достигается при введении фибринолитика в первые 48 часов: в этот период тромб преимущественно состоит из рыхлой фибриновой сети и лучше подвергается плазмин-зависимому лизису. Вместе с тем положительный гемодинамический эффект описан и при проведении тромболизиса на 6–14-е сутки после появления симптомов, поэтому 14 суток принимают за предельный, а не оптимальный срок реперфузионного лечения.
По мере увеличения давности ТЭЛА происходят ретракция и организация тромба, его прорастание клеточными элементами и постепенное включение в сосудистую стенку, что снижает чувствительность эмбола к активаторам плазминогена. При этом сам факт продолжительности симптомов менее 14 суток не является самостоятельным показанием к тромболизису. Системную тромболитическую терапию проводят преимущественно при ТЭЛА высокого риска, сопровождающейся обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией; у гемодинамически стабильных пациентов её рутинное применение ограничено риском тяжёлых, включая внутричерепные, кровотечений.
| Клиническая ситуация | Основные критерии | Подход к реперфузионной терапии |
|---|---|---|
| ТЭЛА высокого риска | Остановка кровообращения, обструктивный шок или стойкое систолическое АД менее 90 мм рт. ст. | Системный тромболизис показан при отсутствии абсолютных противопоказаний |
| ТЭЛА промежуточно-высокого риска | Стабильная гемодинамика, дисфункция правого желудочка и повышение сердечных тропонинов | Антикоагуляция и интенсивное наблюдение; тромболизис — при гемодинамическом ухудшении |
| ТЭЛА промежуточно-низкого риска | Дисфункция правого желудочка либо повышение биомаркеров, но не оба признака одновременно | Рутинная тромболитическая терапия не рекомендуется |
| ТЭЛА низкого риска | Низкий индекс PESI или sPESI, отсутствие дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда | Основу лечения составляет антикоагуляция; тромболизис не показан |
| Начало симптомов до 48 часов | Свежий, менее организованный тромб | Ожидается наибольшая эффективность фибринолиза при наличии клинических показаний |
| Давность симптомов 6–14 суток | Сохраняющаяся острая клиническая картина при потенциально лизируемом тромбе | Тромболизис может быть эффективен, но решение определяется тяжестью ТЭЛА и риском кровотечения |
| Абсолютные противопоказания | Активное кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе, недавняя тяжёлая травма или крупная операция и другие состояния с крайне высоким геморрагическим риском | Рассматривают хирургическую эмболэктомию либо катетерное реперфузионное вмешательство |
Таким образом, срок 14 суток обозначает возможный предел эффективности фибринолиза, но не допускает отсрочки лечения у пациента с жизнеугрожающей ТЭЛА. Решение принимают одновременно с оценкой гемодинамики, функции правого желудочка, уровня тропонинов и противопоказаний к тромболитику. Антикоагулянтная терапия остаётся обязательной основой лечения большинства пациентов. При невозможности системного тромболизиса у больных высокого риска используют хирургические или эндоваскулярные методы восстановления кровотока.