2) аминопенициллины (+)
3) фторхинолоны
4) аминогликозиды
Аминопенициллины, прежде всего амоксициллин, являются базовым вариантом эмпирической терапии нетяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых без значимых факторов риска лекарственной устойчивости и сопутствующих заболеваний. Их основная мишень — пенициллин-связывающие белки бактерий: блокада транспептидации нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки и приводит к бактерицидному эффекту. Препарат активен в отношении наиболее частого возбудителя — Streptococcus pneumoniae, а также ряда штаммов Haemophilus influenzae.
Стартовое лечение при внебольничной пневмонии назначают до получения результатов микробиологического исследования, ориентируясь на тяжесть состояния, предполагаемую этиологию, наличие коморбидности и локальные данные об антибиотикорезистентности. При подозрении на инфекцию, вызванную атипичными возбудителями, одного амоксициллина недостаточно, поскольку он не действует на внутриклеточные микроорганизмы; в таких ситуациях рассматривают добавление макролида или применение альтернативной схемы. При хронических заболеваниях, недавнем приёме антибиотиков или риске β-лактамазопродуцирующих бактерий предпочтение может быть отдано амоксициллину/клавуланату.
Карбапенемы и аминогликозиды не предназначены для рутинной стартовой терапии амбулаторной пневмонии: их используют преимущественно при тяжёлом течении, госпитальном лечении и вероятности резистентной флоры, причём аминогликозиды имеют недостаточную эффективность против пневмококка и риск нефро- и ототоксичности. Респираторные фторхинолоны обладают широким спектром, но должны сохраняться для обоснованных ситуаций из-за риска серьёзных нежелательных реакций и формирования устойчивости.
| Антибактериальная группа | Предпочтительная ситуация | Основные ограничения |
|---|---|---|
| Аминопенициллины, преимущественно амоксициллин | Нетяжёлая внебольничная пневмония без значимой коморбидности; вероятная пневмококковая этиология | Не действуют на атипичных возбудителей; эффективность зависит от чувствительности пневмококка |
| Амоксициллин/клавуланат | Сопутствующие заболевания, недавняя антибактериальная терапия, риск β-лактамазопродуцирующих микроорганизмов | Больше желудочно-кишечных нежелательных реакций; также не покрывает большинство атипичных патогенов |
| Макролиды | Предполагаемая атипичная инфекция или непереносимость β-лактамов в подходящей клинической ситуации | Высокая устойчивость пневмококка в ряде регионов; лекарственные взаимодействия и риск удлинения интервала QT |
| Респираторные фторхинолоны | Альтернатива при аллергии на β-лактамы или наличии факторов неэффективности стандартной схемы | Риск тендинопатий, поражения нервной системы, дисгликемии и других серьёзных реакций; не являются предпочтением при лёгком течении |
| Карбапенемы | Тяжёлая пневмония в стационаре при риске полирезистентной грамотрицательной флоры | Избыточный спектр для большинства амбулаторных случаев; способствуют селекции устойчивых микроорганизмов |
| Аминогликозиды | Отдельные тяжёлые госпитальные инфекции в составе комбинированной терапии по строгим показаниям | Нефро- и ототоксичность, недостаточная активность против пневмококка и неблагоприятное проникновение в лёгочную ткань |
Таким образом, выбор аминопенициллина основан на наиболее вероятной этиологии нетяжёлой внебольничной пневмонии и благоприятном соотношении эффективности и безопасности. Оценку клинического ответа проводят обычно через 48–72 часа, учитывая динамику лихорадки, одышки, интоксикации и общего состояния. Отсутствие улучшения требует проверки приверженности, уточнения диагноза, поиска осложнений и пересмотра спектра вероятных возбудителей. Длительность лечения определяется клинической стабильностью и тяжестью инфекции, а не только сохранением остаточных изменений на рентгенограмме.