2) haemoPHilus influenzae
3) klebsiella pneumoniae
4) streptococcus pneumoniae (+)
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) является наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов без значимых сопутствующих заболеваний. Это грамположительный инкапсулированный ланцетовидный диплококк, колонизирующий носоглотку. При микроаспирации инфицированного секрета он достигает нижних дыхательных путей; полисахаридная капсула препятствует фагоцитозу и способствует развитию воспаления альвеол с формированием участка инфильтрации.
Пневмококковая пневмония обычно начинается остро: отмечаются лихорадка, озноб, кашель с мокротой, боль в грудной клетке при дыхании, локальное ослабление дыхания и крепитация. Диагноз внебольничной пневмонии подтверждают сочетанием острого инфекционного синдрома и нового инфильтрата в легких по данным рентгенографии или компьютерной томографии. Выделение пневмококка из мокроты или крови возможно не всегда, поэтому отрицательный результат посева не исключает заболевание; в тяжелых случаях может использоваться определение пневмококкового антигена в моче.
Этиологический фактор определяет принцип эмпирической терапии: у амбулаторного пациента без факторов риска обычно выбирают препарат, активный против пневмококка, прежде всего амоксициллин, с учетом локальной антибиотикорезистентности, аллергологического анамнеза и тяжести состояния. Другие возбудители чаще связаны с конкретными обстоятельствами — хронической бронхолегочной патологией, недавней вирусной инфекцией, алкоголизацией, аспирацией или пребыванием в стационаре. Поэтому отсутствие таких факторов делает пневмококк наиболее вероятной причиной типичной внебольничной пневмонии.
| Возбудитель | Типичные условия или факторы риска | Клинические и диагностические ориентиры | Принцип этиотропного выбора |
|---|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Пациенты без выраженных сопутствующих заболеваний; наиболее частый типичный бактериальный возбудитель | Острое начало, лихорадка, плевральная боль, альвеолярная инфильтрация; возможна бактериемия | Бета-лактам с надежной активностью против пневмококка, чаще амоксициллин при нетяжелом амбулаторном течении |
| Haemophilus influenzae | Курение, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы | Обострение хронического кашля, гнойная мокрота; часть штаммов продуцирует бета-лактамазу | Препарат должен учитывать возможную бета-лактамазопродукцию, например амоксициллин/клавуланат |
| Staphylococcus aureus | Недавний грипп, внутривенное употребление наркотиков, тяжелая вирусная инфекция | Тяжелое течение, некротизирующие изменения, абсцессы, пневматоцеле, эмпиема плевры | При соответствующих факторах риска требуется оценка вероятности метициллинорезистентного штамма и расширение терапии |
| Klebsiella pneumoniae | Алкогольная зависимость, сахарный диабет, пожилой возраст, аспирация | Тяжелая деструктивная пневмония; иногда описывается вязкая кровянистая мокрота, но признак неспецифичен | Необходима оценка риска устойчивых энтеробактерий и тяжести инфекции |
| Mycoplasma pneumoniae | Молодой возраст, тесные коллективы, постепенное начало заболевания | Сухой кашель, умеренная интоксикация, внелегочные проявления; отсутствует клеточная стенка | Бета-лактамы неэффективны; применяются макролиды или другие препараты с активностью против атипичных возбудителей |
| Legionella pneumophila | Контакт с аэрозолями водных систем, поездки, тяжелые сопутствующие заболевания | Высокая лихорадка, диарея, спутанность сознания, гипонатриемия, выраженная гипоксемия | Требуется препарат, проникающий внутрь клеток, например макролид или респираторный фторхинолон |
Пневмококк способен вызывать как очаговую, так и долевую консолидацию, а осложнениями могут быть плеврит, эмпиема, бактериемия и менингит. Вероятность инвазивной инфекции выше у пожилых пациентов, лиц с аспленией, иммунодефицитами и хроническими заболеваниями. Профилактика включает вакцинацию против пневмококка по возрастным и медицинским показаниям. При тяжелом или осложненном течении необходимы госпитализация, оценка оксигенации и микробиологическое обследование до начала антибиотикотерапии, если это не задерживает лечение.