2) беременность (+)
3) загрудинное распространение зоба
4) наличие активной эндокринной офтальмопатии
Беременность является абсолютным противопоказанием к терапии радиоактивным йодом-131. Радиойод селективно накапливается в тиреоцитах посредством натрий-йодидного симпортера и распадается с испусканием β-частиц, вызывающих локальное радиационное повреждение ткани щитовидной железы. Изотоп проходит через плаценту; после формирования функциональной щитовидной железы плода, примерно с 10–12-й недели беременности, он активно концентрируется в ней и может привести к ее деструкции, стойкому врожденному гипотиреозу и нарушению развития.
Радиойодтерапию не проводят ни при одном сроке беременности, поскольку потенциальный риск для эмбриона и плода не может быть устранен изменением активности препарата. У женщин репродуктивного возраста до лечения уточняют вероятность беременности и при клинической необходимости выполняют тест на беременность. Грудное вскармливание также должно быть полностью прекращено до введения I-131: продолжение кормления после терапии опасно для ребенка, а возобновление вскармливания в рамках текущей лактации не допускается.
Преклонный возраст сам по себе не ограничивает применение радиойода, а загрудинное расположение зоба оценивают с учетом его размеров, компрессии трахеи и пищевода и функционального состояния пациента. Активная эндокринная офтальмопатия относится преимущественно к относительным противопоказаниям или требует особой тактики, поскольку радиойод может временно усилить воспаление орбитальных тканей; риск снижают глюкокортикоидной профилактикой либо выбирают хирургическое лечение.
| Клиническая ситуация | Статус для радиойодтерапии | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Беременность | Абсолютное противопоказание | Трансплацентарный переход I-131 и накопление в щитовидной железе плода могут вызвать ее радиационную деструкцию и врожденный гипотиреоз. |
| Лактация | Противопоказание при продолжающемся грудном вскармливании | Радиойод выделяется с грудным молоком; кормление прекращают до лечения, а возобновление для этого ребенка после введения I-131 не допускается. |
| Преклонный возраст | Не является абсолютным противопоказанием | Учитывают сопутствующие заболевания, сердечно-сосудистый риск и переносимость тиреотоксикоза, но возраст сам по себе не исключает метод. |
| Загрудинное распространение зоба | Не является абсолютным противопоказанием | Решение зависит от компрессии дыхательных путей, размера зоба и его радиойоднакапливающей способности; при выраженной компрессии предпочтительна хирургическая декомпрессия. |
| Активная эндокринная офтальмопатия | Относительное противопоказание или фактор повышенного риска | После радиойода возможно усиление активности орбитального воспаления; применяют профилактику глюкокортикоидами или рассматривают альтернативное лечение. |
| Тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз | Временное ограничение | До радиойодтерапии добиваются медикаментозного контроля состояния, поскольку резкое высвобождение гормонов может спровоцировать тиреотоксический криз. |
| Невозможность соблюдения радиационной безопасности | Организационное ограничение | Лечение проводят только при возможности изоляции, соблюдения дистанции и ограничений контактов после введения радиофармпрепарата. |
Ключевой принцип отбора к радиойодтерапии — оценка не только показаний, но и репродуктивного статуса пациентки. Перед процедурой необходимо исключить беременность и документировать информированное согласие о радиационных ограничениях. При беременности лечение тиреотоксикоза проводят медикаментозными средствами с учетом срока гестации и, при необходимости, хирургическим методом во втором триместре.