2) миеломной болезни, саркомах кости
3) раке молочной железы, раке предстательной железы (+)
4) раке мочевого пузыря, раке шейки матки
Радионуклидная терапия при костных метастазах наиболее востребована у пациентов с раком предстательной железы и раком молочной железы, поскольку эти опухоли часто диссеминируют в скелет и имеют выраженную остеотропность. Метастатические очаги нередко являются остеобластическими или смешанными, то есть сопровождаются активацией остеобластов и накоплением радиофармпрепаратов, фиксирующихся в участках повышенного костеобразования. Это позволяет осуществлять системное воздействие сразу на множественные костные очаги, особенно при распространённом болевом синдроме.
Для паллиативного лечения применяют β-излучающие препараты, например стронция-89 и самария-153-ЭДТМП, которые концентрируются в зонах патологического костеобразования и уменьшают интенсивность боли. У больных метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы особое место занимает радий-223 — α-излучающий радионуклид, воздействующий на опухолевые клетки в непосредственной близости от костной поверхности; его используют преимущественно при симптомных остеобластических метастазах без висцерального поражения. Отбор пациентов включает подтверждение костного распространения по сцинтиграфии или ПЭТ/КТ, оценку костномозгового резерва и функции почек.
При миеломной болезни и большинстве сарком костей преобладают остеолитические изменения, поэтому накопление традиционных остеотропных радионуклидов недостаточно для эффективной терапии. При меланоме, опухолях мочевого пузыря и шейки матки костные метастазы встречаются реже и обычно не являются основным показанием к системной радионуклидной терапии. В этих ситуациях чаще применяют лекарственное противоопухолевое лечение, локальную дистанционную лучевую терапию, хирургические методы или их комбинацию.
| Клиническая ситуация | Тип костных очагов | Подходящий радионуклидный метод | Основное условие применения |
|---|---|---|---|
| Метастатический рак предстательной железы | Преимущественно остеобластические очаги | Радий-223; в отдельных случаях радиолигандная терапия PSMA | Симптомные костные метастазы, контроль висцерального распространения, достаточные показатели крови |
| Рак молочной железы с множественным поражением скелета | Остеобластические или смешанные очаги | Стронций-89, самарий-153-ЭДТМП; системная терапия опухоли | Документированное накопление препарата в очагах и клинически значимый болевой синдром |
| Диагностический критерий отбора | Зоны активного ремоделирования кости | Остеосцинтиграфия с 99mTc-фосфонатами или ПЭТ/КТ | Наличие корреляции между симптомами, визуализацией и предполагаемым опухолевым поражением |
| Миеломная болезнь | Чаще остеолитические дефекты | Остеотропная радионуклидная терапия обычно малоэффективна | Предпочтительны системная противомиеломная терапия и локальное облучение угрожающих очагов |
| Саркомы костей | Разрушение кости, иногда смешанный характер | Радионуклидная терапия не является стандартным методом | Основное значение имеют хирургическое лечение, химиотерапия и дистанционная лучевая терапия |
| Паллиативная цель лечения | Множественные болезненные костные очаги | β- или α-излучающие радиофармпрепараты | Уменьшение боли и потребности в анальгетиках, а не гарантированная эрадикация опухоли |
Таким образом, сочетание высокой частоты костного метастазирования и преобладания остеобластического ответа делает рак молочной железы и рак предстательной железы основными заболеваниями для радионуклидной терапии скелетных метастазов. Эффективность метода зависит не только от гистологического диагноза, но и от характера поражения кости, подтверждённого накопления радиофармпрепарата и функционального состояния пациента. Перед лечением необходимы оценка общего анализа крови, функции почек и риска патологических переломов. При преимущественно остеолитических очагах радионуклидное лечение обычно уступает по значимости другим системным и локальным методам.