2) накоплении I-131 во всех метастатических очагах по данным сцинтиграфии всего тела (+)
3) отсутствия положительного эффекта радиойодтерапии при суммарной терапевтической активности I-131 более 600 мКи
4) прогрессировании опухоли на фоне проводимой радиойодтерапии
Сорафениб и ленватиниб применяют преимущественно при распространённом дифференцированном раке щитовидной железы, резистентном к радиойодтерапии, когда заболевание не контролируется хирургическим лечением и радиоактивным йодом. Ключевой признак сохранённой чувствительности опухоли к радиойоду — накопление I-131 в метастатических очагах при сцинтиграфии всего тела. В такой ситуации радиоактивный йод остаётся патогенетически обоснованным методом лечения, поэтому переход к ингибиторам тирозинкиназ не показан.
Радиойодорезистентность устанавливают, если хотя бы один значимый опухолевый очаг не накапливает I-131, заболевание прогрессирует несмотря на радиойодтерапию либо отсутствует клинический эффект после адекватной суммарной активности препарата, обычно около 600 мКи (22,2 ГБк). Дополнительным основанием для системной терапии является объективное прогрессирование по данным КТ или МРТ, например увеличение очагов по критериям RECIST. Ленватиниб и сорафениб блокируют тирозинкиназные сигнальные пути, включая VEGFR, но не заменяют эффективную радиойодтерапию при сохранённом захвате I-131.
| Критерий | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Накопление I-131 во всех метастатических очагах | Сохранена способность опухоли концентрировать радиоактивный йод | Предпочтительна радиойодтерапия; таргетная терапия обычно не показана |
| Отсутствие накопления I-131 хотя бы в одном опухолевом очаге | Признак неоднородной или полной радиойодорезистентности опухоли | Рассматривается системная терапия ингибиторами тирозинкиназ при клинической необходимости |
| Отсутствие накопления I-131 во всех очагах | Опухоль утратила функциональную дифференцировку, необходимую для захвата йода | Радиойодтерапия неэффективна; возможна таргетная терапия |
| Прогрессирование после радиойодтерапии | Рост опухолевой массы или появление новых очагов, подтверждённые динамической визуализацией | Показание к системному лечению при нерезектабельном или метастатическом процессе |
| Отсутствие эффекта после суммарной активности I-131 более 600 мКи | Недостаточный ответ на адекватный объём радиойодтерапии | Следует оценить радиойодорезистентность и возможность назначения таргетного препарата |
| Стабильное заболевание без клинически значимой симптоматики | Нет убедительных признаков быстрого прогрессирования или угрозы органам | Возможны наблюдение и локальные методы; немедленное назначение ингибитора тирозинкиназ не обязательно |
| Симптомное, быстро прогрессирующее или угрожающее органам заболевание | Высокий риск осложнений при дальнейшем наблюдении | Требуется системная терапия после оценки противопоказаний и молекулярно-клинических факторов |
Таким образом, накопление I-131 во всех метастатических очагах свидетельствует о сохранённой радиойодчувствительности и является основанием продолжать лечение радиоактивным йодом, а не назначать сорафениб или ленватиниб. Таргетные препараты рассматриваются при радиойодорезистентном, прогрессирующем и клинически значимом заболевании. Решение о начале терапии также учитывает темп роста опухоли, локализацию метастазов, симптомы, соматический статус и риск токсичности лечения.