2) 40
3) 50
4) 30
При послеоперационной лучевой терапии рака полости рта и околоносовых пазух в зоне удалённой опухоли и регионарных метастазов при статусе R0 стандартной является суммарная очаговая доза 60 Гр. При обычном фракционировании это соответствует 30 фракциям по 2 Гр, проводимым 5 раз в неделю. Такая доза обеспечивает эффективную эрадикацию возможных микроскопических опухолевых клеток в операционном ложе и зонах регионарного метастазирования.
Статус R0 означает отсутствие опухолевых клеток по краям резекции при гистологическом исследовании, однако не исключает субклинического микроскопического поражения тканей. Одновременное применение химиотерапии, чаще препаратов платины, усиливает повреждение опухолевой ДНК и повышает радиочувствительность клеток; поэтому лучевая нагрузка должна быть достаточной для контроля микроскопической болезни, но не чрезмерной из-за риска поздних осложнений со стороны слизистых, костей, слюнных желез и органов зрения.
Дозы 40–50 Гр обычно соответствуют профилактическому облучению зон потенциального микроскопического риска и недостаточны для полноценного лечения ложа удалённой опухоли или поражённых лимфатических коллекторов. При R1/R2-резекции, массивном экстранодальном распространении или наличии макроскопически остаточной опухоли требуется индивидуальное увеличение дозы, как правило до 64–70 Гр, с учётом толерантности окружающих органов. Таким образом, при полной хирургической резекции и проведении послеоперационной химиолучевой терапии ориентиром служит 60 Гр.
| Клиническая ситуация | Цель облучения | Ориентировочная СОД | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Удалённая первичная опухоль, R0 | Стерилизация микроскопических опухолевых очагов в операционном ложе | Около 60 Гр | Стандартный послеоперационный радикальный объём при высоком риске рецидива |
| Удалённые регионарные метастазы при R0 | Воздействие на ложе поражённых лимфатических узлов | Около 60 Гр | Особенно важно при множественном поражении узлов, большой опухолевой массе или экстранодальном распространении |
| Элективные клинически отрицательные лимфатические зоны | Профилактика регионарного рецидива | Примерно 45–50 Гр | Доза ниже, чем в области первичной опухоли и доказанных метастазов |
| Положительный край резекции, R1 | Воздействие на вероятную микроскопическую остаточную опухоль | Обычно 64–66 Гр | Требуется усиление локального воздействия при приемлемом риске осложнений |
| Макроскопически остаточная опухоль, R2 | Лечение видимой опухолевой ткани | Около 66–70 Гр | Применяется в радикальном режиме, если хирургическое удаление невозможно или неполно |
| Одновременная химиотерапия | Радиосенсибилизация и усиление противоопухолевого эффекта | Не изменяет базовый ориентир 60 Гр при R0 | Наиболее часто используется цисплатин при наличии показаний и удовлетворительном общем состоянии пациента |
Суммарная доза 60 Гр является компромиссом между вероятностью локорегионарного контроля и риском поздней токсичности. Планирование выполняется с использованием КТ- или МРТ-данных, послеоперационной анатомии и принципов трёхмерной конформной или IMRT/VMAT-терапии. Особое внимание уделяют ограничению дозы на спинной мозг, ствол мозга, зрительные структуры, нижнюю челюсть и слюнные железы. Окончательная схема зависит от гистологического заключения, факторов риска и индивидуальной переносимости лечения.