2) I-III только на стороне первичной опухоли
3) I-V только на стороне поражения
4) I-V с двух сторон (+)
Дно полости рта имеет густую лимфатическую сеть с ранним оттоком в подчелюстные и подбородочные узлы уровня I, далее — в верхние и средние яремные узлы уровней II–III. Лимфатические коллекторы этой области широко анастомозируют между собой и могут переходить через среднюю линию, особенно при опухолях передних отделов и распространении на язык. Поэтому при распространённом процессе ограничение объёма только ипсилатеральными уровнями I–III не обеспечивает достаточного контроля микрометастазов.
Категории N2–N3 отражают значительную опухолевую нагрузку в регионарных лимфатических узлах: множественное, двустороннее или контралатеральное поражение, крупные метастатические узлы и/или клинически выявляемую экстранодальную инвазию. При таком риске поражение может распространяться по всей яремной цепи до уровня IV и в узлы заднего треугольника уровня V. Поэтому при планировании лучевой терапии формируют двусторонний комплексный объём шеи, включающий уровни I–V; поражённые узлы и зоны экстранодального распространения получают лечебную, а зоны субклинического риска — профилактическую дозу.
Выбор двустороннего объёма особенно важен при близком расположении опухоли к средней линии, инфильтрации языка, наличии множественных метастазов или поражении нижних отделов шеи. Даже при клинически доминирующем поражении одной стороны контралатеральные и нижнеяремные коллекторы могут содержать микрометастазы, не выявляемые методами визуализации. Окончательные границы CTV уточняют по данным КТ/МРТ, ПЭТ-КТ, оперативного протокола и морфологическим признакам, однако принципом при N2–N3 остаётся двустороннее контурирование уровней I–V.
| Уровень | Основная локализация лимфатических узлов | Значение при раке дна полости рта |
|---|---|---|
| I | Подподбородочные и подчелюстные узлы | Первый и наиболее вероятный коллектор метастазирования |
| II | Верхние яремные узлы | Частое направление дальнейшего лимфогенного распространения из уровня I |
| III | Средние яремные узлы | Зона последовательного распространения при увеличении опухолевой нагрузки |
| IV | Нижние яремные узлы | Включаются при распространённом N2–N3-процессе и риске каудального поражения |
| V | Узлы заднего треугольника шеи | Имеют значение при множественных метастазах, экстранодальной инвазии и поражении нижних уровней |
| Контралатеральная сторона | Лимфатические коллекторы противоположной половины шеи | Подлежат включению из-за перекрёстного оттока и риска субклинических метастазов |
| N2–N3 | Множественные, крупные, двусторонние/контралатеральные узлы и/или экстранодальное распространение | Обоснование комплексного двустороннего объёма I–V вместо ограниченного ипсилатерального облучения |
Таким образом, отмеченный вариант соответствует принципам лечения распространённого рака дна полости рта с высоким риском регионарного и скрытого контралатерального метастазирования. Двустороннее включение уровней I–V позволяет охватить основные последовательные и альтернативные пути лимфогенного распространения. При этом дозовое распределение и необходимость усиления отдельных зон определяют индивидуально с учётом объёма опухоли, экстранодальной инвазии и результатов хирургического стадирования.