2) свыше 65 (+)
3) свыше 45
4) 55-60
Правильным является порог свыше 65 Гр при обычном фракционировании, то есть при подведении дозы преимущественно по 1,8–2 Гр за фракцию. Лучевая язва относится к выраженным поздним тканевым повреждениям и обычно развивается через месяцы или годы после облучения, а не непосредственно во время курса. Вероятность осложнения возрастает при увеличении суммарной дозы, размера поля и объёма кожи, попавшего в зону высокой дозы.
В основе формирования язвы лежит сочетанное повреждение базальных кератиноцитов, фибробластов и сосудистого русла кожи. Постепенно развиваются облитерирующий эндартериит, редукция капиллярной сети, ишемия, гипоксия и фиброз тканей; в результате кожа утрачивает способность к нормальной регенерации и заживлению. Клинически выявляются атрофия и истончение кожи, телеангиэктазии, гипо- или гиперпигментация, плотный фиброз, болезненный длительно незаживающий дефект с некротическими массами или отделяемым.
Указанный порог не является абсолютно неизменным: риск язвообразования повышается при больших разовых дозах, повторном облучении, сочетании с химиотерапией, нарушении кровоснабжения, сахарном диабете, курении и индивидуальной радиочувствительности. Диагноз основывается на соответствии поражения границам поля облучения и характерной клинической картине. При поздней, атипичной или прогрессирующей язве необходима биопсия для исключения рецидива опухоли, поскольку хроническое лучевое повреждение может маскировать местное злокачественное новообразование.
| Проявление | Ориентировочная доза при обычном фракционировании | Сроки и клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Ранняя преходящая эритема | Около 2–6 Гр | Появляется в первые часы или дни, обычно быстро регрессирует; связана с сосудистой реакцией. |
| Временная эпиляция | Примерно 3–5 Гр | Развивается через 2–3 недели вследствие повреждения матрикса волосяных фолликулов; чаще обратима. |
| Сухая десквамация | Около 20–30 Гр | Возникает в период курса или вскоре после него при снижении пролиферации базальных клеток эпидермиса. |
| Влажная десквамация | Около 30–40 Гр | Сопровождается эрозиями, мокнутием и болезненностью; относится к выраженной ранней лучевой реакции. |
| Поздняя атрофия и телеангиэктазии | Ориентировочно 45–50 Гр и выше | Формируются через месяцы и годы вследствие сосудистого повреждения, фиброза и нарушения трофики кожи. |
| Лучевой фиброз и индурация | Чаще свыше 50–60 Гр | Возникают уплотнение, снижение эластичности и ограничение растяжимости тканей; выраженность зависит от фракционирования. |
| Лучевая язва и некроз кожи | Типично свыше 65 Гр | Тяжёлое позднее осложнение с хроническим дефектом, ишемией, некрозом и резко сниженной способностью к заживлению. |
Профилактика осложнения основана на соблюдении толерантности кожи, точном планировании дозового распределения и исключении неоправданного перекрытия полей. При сформировавшейся язве требуются щадящий уход за раной, обезболивание, лечение инфекции и коррекция факторов, ухудшающих микроциркуляцию. При глубоких или резистентных дефектах рассматриваются хирургическая реконструкция и специализированные методы лечения поздних лучевых повреждений.