2) темозоломид (+)
3) ломустин
4) ифосфомид
Темозоломид является препаратом выбора для химиорадиомодификации при глиобластоме в схемах, основанных на принципе одновременной лучевой и лекарственной терапии. После максимально безопасной резекции опухоли его назначают одновременно с локальной фракционированной лучевой терапией; у детей старшего возраста и при удовлетворительном общем состоянии может применяться режим, адаптированный к стандартным протоколам лечения высокозлокачественных глиом.
Темозоломид — пероральный алкилирующий препарат, который в физиологических условиях превращается в активный метаболит MTIC. Он метилирует ДНК, преимущественно в положении O6 гуанина, что приводит к ошибочному спариванию оснований, активации системы репарации несоответствий и последующей гибели опухолевых клеток. Лучевая терапия вызывает дополнительные разрывы ДНК, а темозоломид снижает способность опухоли устранять повреждения, поэтому их сочетание обеспечивает радиосенсибилизацию.
В классической схеме темозоломид применяют ежедневно в период облучения, после чего продолжают в качестве адъювантной терапии циклами. Важным молекулярным предиктором чувствительности является метилирование промотора гена MGMT: при снижении экспрессии этого фермента нарушается удаление O6-метилгуанина и повышается вероятность ответа. Ломустин может использоваться в отдельных комбинированных или противорецидивных режимах, тогда как винкристин и ифосфамид не являются стандартными препаратами одновременной химиорадиомодификации при глиобластоме.
| Элемент лечения или критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Темозоломид | Алкилирующий препарат, применяемый одновременно с лучевой терапией и затем в адъювантном режиме; обладает доказанным потенциалом усиления противоопухолевого эффекта облучения. |
| Механизм радиосенсибилизации | Повреждение ДНК темозоломидом сочетается с радиационно-индуцированными разрывами ДНК, что повышает вероятность апоптоза и клоногенной гибели клеток глиобластомы. |
| Одновременная лучевая терапия | Проводится после максимально безопасной резекции, обычно в виде локального фракционированного облучения; суммарная доза и объем зависят от возраста, распространенности опухоли и протокола. |
| Адъювантная фаза | После завершения облучения темозоломид назначают повторными 28-дневными циклами, чаще в течение шести и более циклов в соответствии с возрастом пациента и используемым протоколом. |
| Метилирование промотора MGMT | Снижает репарацию O6-метилгуанина и ассоциируется с большей вероятностью ответа на темозоломид; этот показатель имеет прогностическое и предиктивное значение, но не заменяет комплексную оценку опухоли. |
| Ломустин | Нитрозомочевинный алкилирующий препарат, способный проникать через гематоэнцефалический барьер; применяется преимущественно в отдельных комбинациях или при рецидиве, а не как стандартный компонент одновременной терапии. |
| Винкристин и ифосфамид | Винкристин нарушает микротрубочковый аппарат клетки, а ифосфамид используется главным образом в схемах лечения других опухолей; стандартной роли в химиорадиомодификации глиобластомы они не имеют. |
Тактика у ребенка определяется не только гистологическим диагнозом, но и молекулярным профилем опухоли, включая статус IDH, изменения генов гистонов и другие признаки современной классификации опухолей центральной нервной системы. До начала лечения оценивают неврологический статус, объем резидуальной опухоли и функциональные резервы пациента. На фоне темозоломида необходим контроль общего анализа крови, печеночных показателей и инфекционных осложнений, особенно лимфопении. Решение о конкретной дозе и объеме облучения принимают в детском онкологическом консилиуме с учетом риска поздней нейротоксичности.