2) одновременная химиолучевая терапия (+)
3) иммунотерапия
4) лучевая терапия с последующим оперативным лечением
Рак носоглотки отличается высокой радиочувствительностью, а его анатомическая локализация затрудняет выполнение радикальной операции с гарантированными отрицательными краями резекции. Во II стадии по классификации AJCC/UICC 8-го издания опухоль соответствует T1N1M0 или T2N0–1M0: имеется либо поражение регионарных лимфатических узлов, либо распространение в парафарингеальные ткани и/или смежные мягкие ткани. Поэтому риск микроскопического регионарного и отдалённого распространения выше, чем при локализованной опухоли I стадии.
Стандартом радикального лечения является конкомитантная химиолучевая терапия: высокоточная лучевая терапия (обычно IMRT/VMAT) на первичную опухоль и зоны регионарного лимфооттока одновременно с препаратами платины, чаще цисплатином. Цисплатин оказывает радиосенсибилизирующее действие, то есть повышает повреждение опухолевой ДНК под воздействием ионизирующего излучения, а системный компонент дополнительно воздействует на субклинические микрометастазы. Такой подход улучшает локорегионарный контроль и снижает риск прогрессирования по сравнению с одной лучевой терапией у пациентов без противопоказаний к химиотерапии.
Первичная операция не является методом выбора из-за глубокой и труднодоступной локализации опухоли, риска функциональных осложнений и отсутствия преимуществ перед радикальной лучевой терапией. Хирургическое лечение может применяться в качестве спасительного вмешательства при резидуальной или рецидивной опухоли у тщательно отобранных пациентов. Иммунотерапия не заменяет стандартную радикальную химиолучевую терапию при впервые выявленной II стадии и преимущественно используется при рецидивном или метастатическом процессе, а также в рамках отдельных протоколов.
| Стадия/ситуация | Основные критерии | Предпочтительный лечебный подход | Принцип выбора |
|---|---|---|---|
| I | T1N0M0 | Радикальная лучевая терапия | Отсутствует подтверждённое поражение регионарных лимфатических узлов; добавление химиотерапии требуется не всегда. |
| II | T1N1M0 или T2N0–1M0 | Одновременная химиолучевая терапия | Наличие лимфогенного распространения или парафарингеального поражения повышает риск микрометастазов и требует системного компонента. |
| III | T3N0–2M0 или T1–2N2M0 | Химиолучевая терапия, часто с индукционной химиотерапией | Более высокий объём опухоли и/или выраженное поражение лимфатических узлов требуют усиления системного лечения. |
| IVA | T4N0–2M0 или любое T с N3M0 | Индукционная химиотерапия с последующей химиолучевой терапией | Распространение на основание черепа, внутричерепные структуры, черепные нервы или массивная лимфаденопатия повышают риск нерадикальности лечения. |
| IVB/IVC | Отдалённые метастазы M1 | Системная терапия с индивидуальным использованием лучевого лечения | Тактика определяется распространённостью метастатического процесса, симптомами и общим состоянием пациента. |
| Резидуальная или рецидивная опухоль | Сохраняющаяся либо повторно возникшая опухоль после первичного лечения | Спасительная хирургия, повторное облучение или системная терапия | Метод выбирают по локализации рецидива, ранее полученной дозе облучения и возможности радикального вмешательства. |
До начала лечения стадия должна быть подтверждена морфологически по данным эндоскопической биопсии. МРТ носоглотки и основания черепа наиболее информативна для оценки местной распространённости, а ПЭТ/КТ или КТ грудной клетки и брюшной полости помогают исключить отдалённые метастазы. Планирование облучения включает первичную опухоль, поражённые лимфатические узлы и зоны возможного микроскопического поражения при максимально возможной защите органов риска.