2) курение
3) ультрафиолетовое облучение (+)
4) наличие травм кожи
Ультрафиолетовое облучение является ведущим модифицируемым этиологическим фактором карциномы Меркеля. Опухоль преимущественно возникает у пожилых светлокожих пациентов на хронически инсолируемых участках — коже головы, шеи и верхних конечностей. Ультрафиолет повреждает ДНК клеток кожи, формируя характерные мутации с заменами C→T в дипиримидиновых участках; особенно выраженная ультрафиолетовая мутационная сигнатура выявляется в опухолях, не связанных с полиомавирусом клеток Меркеля.
Дополнительное значение имеет локальное иммуносупрессивное действие ультрафиолета: оно снижает эффективность противоопухолевого иммунного надзора и способствует сохранению клеточных клонов с онкогенными повреждениями. Поэтому риск заболевания повышается при длительной инсоляции, светлом фототипе кожи, пожилом возрасте и системной иммуносупрессии. Наследственная предрасположенность, курение и предшествующая травма кожи не относятся к доказанным ведущим причинам этой опухоли.
Патогенез карциномы Меркеля неоднороден. Значительная часть случаев связана с интеграцией полиомавируса клеток Меркеля — Merkel cell polyomavirus, MCPyV — и экспрессией его онкопротеинов; другая группа опухолей развивается преимущественно вследствие накопленного ультрафиолетового повреждения и характеризуется высокой мутационной нагрузкой. Таким образом, MCPyV представляет отдельный молекулярный путь канцерогенеза, тогда как ультрафиолетовое излучение остается основным установленным внешним этиологическим воздействием.
| Критерий | Характеристика карциномы Меркеля | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Клиническая картина | Быстро увеличивающийся, плотный, обычно безболезненный красно-розовый или синюшный узел | Быстрый рост отличает опухоль от большинства доброкачественных кист и воспалительных элементов |
| Типичная локализация | Открытые, хронически инсолируемые участки кожи, особенно голова и шея | Поддерживает связь заболевания с накопленным ультрафиолетовым повреждением |
| Гистологическое строение | Мелкие округлые клетки со скудной цитоплазмой, высокой митотической активностью и нейроэндокринной морфологией | Требует исключения других мелкокруглоклеточных опухолей |
| Цитокератин CK20 | Обычно положительная реакция с характерным парануклеарным точечным рисунком | Поддерживает диагноз карциномы Меркеля; при мелкоклеточном раке легкого CK20 чаще отрицателен |
| Нейроэндокринные маркеры | Положительная экспрессия INSM1, синаптофизина, хромогранина A или CD56 | Подтверждает нейроэндокринную дифференцировку, но оценивается только в составе иммуногистохимической панели |
| TTF-1 | Как правило, отрицательный | Положительный TTF-1 заставляет прежде всего исключать кожный метастаз мелкоклеточного рака легкого |
| Меланоцитарные и лимфоидные маркеры | S100, SOX10, Melan-A и CD45 обычно отрицательны | Позволяют отличить опухоль соответственно от меланомы и лимфомы |
Диагноз устанавливают морфологически с обязательным иммуногистохимическим подтверждением, поскольку клинически опухоль часто напоминает доброкачественное образование или другой рак кожи. Типичный профиль включает CK20-позитивность, экспрессию нейроэндокринных маркеров и отсутствие TTF-1. Из-за раннего лимфогенного метастазирования важным элементом стадирования при клинически неизмененных лимфатических узлах является биопсия сторожевого лимфатического узла. Карцинома Меркеля отличается высокой радиочувствительностью, поэтому лучевая терапия широко применяется в адъювантном и самостоятельном лечении с учетом стадии и факторов риска рецидива.