2) приемом темозоломида 150–200 мг/м2 в течение 5 дней в перерыве лучевой терапии
3) ежедневным приемом темозоломида 200 мг/м2 в течение всего курса лучевой терапии – 30 фракций по 1.5 Гр на фракцию
4) приемом темозоломида 75 мг/м2 в течение 5 дней в перерыве лучевой терапии
Стандартом послеоперационного лечения впервые выявленной глиобластомы у пациентов с удовлетворительным общим состоянием является протокол Stupp: дистанционная лучевая терапия в сочетании с ежедневным приемом темозоломида. Темозоломид назначают в дозе 75 мг/м² ежедневно на протяжении всего курса облучения, обычно 42 дней, при суммарной дозе 60 Гр за 30 фракций по 2 Гр. Такое сочетание обеспечивает радиосенсибилизацию опухолевых клеток и одновременно реализует самостоятельный цитотоксический эффект препарата.
Темозоломид является алкилирующим противоопухолевым препаратом, который после превращения в активный метаболит повреждает ДНК, преимущественно за счет метилирования гуанина в положении O6. Возникающие нарушения репликации приводят к апоптозу опухолевых клеток; лучевая терапия усиливает повреждение ДНК и снижает вероятность репарации. После завершения облучения проводится адъювантная фаза: темозоломид в дозе 150–200 мг/м² принимают 5 дней каждого 28-дневного цикла, обычно в течение 6 циклов и более по клиническим показаниям.
Схемы с приемом препарата только в течение 5 дней не являются режимом одновременной химиолучевой терапии, а относятся к последующей адъювантной фазе. Доза 200 мг/м² ежедневно во время лучевой терапии чрезмерна для стандартной конкомитантной схемы, тогда как фракционирование по 1,5 Гр не соответствует базовому режиму у большинства взрослых пациентов. Эффективность темозоломида тесно связана с метилированием промотора гена MGMT: при сниженной экспрессии MGMT опухоль хуже репарирует алкилирующие повреждения и чаще отвечает на лечение.
| Компонент лечения | Стандартный режим | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Послеоперационная лучевая терапия | 60 Гр за 30 фракций по 2 Гр | Облучение ложа опухоли и зон возможного микроскопического распространения |
| Конкомитантный темозоломид | 75 мг/м² ежедневно в течение всего курса лучевой терапии | Радиосенсибилизация и дополнительное повреждение ДНК опухолевых клеток |
| Продолжительность конкомитантной фазы | Обычно около 6 недель, включая выходные дни по принятому протоколу | Препарат принимается непрерывно в период проведения облучения, а не только отдельными пятидневными курсами |
| Адъювантный темозоломид | 150–200 мг/м² в 1–5-й дни 28-дневного цикла | Начинается после завершения лучевой терапии и не заменяет ежедневный конкомитантный режим |
| Биологический механизм | Алкилирование ДНК с повреждением O6-гуанина | Нарушение репликации, активация клеточной гибели и повышение чувствительности к радиации |
| MGMT | Метилирование промотора гена MGMT | Предсказывает более высокую вероятность ответа на темозоломид; неметилированный статус связан с меньшей чувствительностью |
| Контроль безопасности | Общий анализ крови, оценка функции печени и инфекционных осложнений | Необходим для своевременного выявления миелосупрессии и определения возможности продолжения терапии |
Таким образом, отмеченная схема соответствует доказанному стандарту одновременной химиолучевой терапии глиобластомы. Ее применение предполагает оценку соматического статуса, неврологического дефицита и переносимости лечения. При выраженной коморбидности или низком функциональном статусе режимы могут модифицироваться, включая гипофракционированное облучение. Профилактика пневмоцистной пневмонии часто рассматривается при длительном ежедневном приеме темозоломида в сочетании с лучевой терапией.