2) химиотерапия
3) динамическое наблюдение
4) лучевая терапия на область первичной опухоли (+)
При высокорисковом плоскоклеточном раке кожи, когда хирургическое удаление невозможно или остается макроскопически определяемая опухоль в крае резекции, основным методом локального контроля является лучевая терапия на область первичной опухоли и опухолевого ложа. Облучение применяется как самостоятельное радикальное лечение при неоперабельности либо как послеоперационное лечение при нерезектабельном остаточном очаге. Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК опухолевых клеток, преимущественно двунитевые разрывы, что приводит к утрате способности к делению и последующей гибели клеток.
Высокий риск определяется совокупностью клинических и морфологических признаков: крупный размер и неблагоприятная локализация, значительная глубина инвазии, низкая степень дифференцировки, периневральное или лимфоваскулярное распространение, рецидив опухоли и иммуносупрессия. При наличии опухоли в крае резекции повторное иссечение предпочтительно, если оно технически и функционально выполнимо; при невозможности удаления лучевая терапия направляется на остаточную опухоль, ложе резекции и соответствующие зоны риска с учетом необходимого отступа.
Облучение регионарных лимфатических коллекторов не является адекватной заменой лечению установленного первичного очага и обычно показано при доказанном поражении лимфатических узлов либо отдельных крайне неблагоприятных обстоятельствах. Химиотерапия не служит стандартным самостоятельным методом контроля локально расположенного плоскоклеточного рака кожи. При распространенном нерезектабельном процессе возможно обсуждение системной терапии ингибиторами PD-1, однако это не отменяет принципа локального облучения при показаниях.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Операбельный локализованный плоскоклеточный рак кожи | Полное хирургическое иссечение с оценкой краев резекции | Позволяет одномоментно удалить опухоль и получить морфологическую верификацию радикальности |
| Высокий риск, хирургическое лечение противопоказано или технически невыполнимо | Радикальная лучевая терапия первичной опухоли | Обеспечивает локальный контроль при невозможности безопасной операции |
| Определяемая остаточная опухоль в крае резекции, повторное удаление невозможно | Послеоперационная лучевая терапия опухолевого ложа и остаточного очага | Снижает риск местного прогрессирования при нерезектабельной микроскопической или макроскопической остаточной болезни |
| Положительный край резекции без видимой остаточной опухоли, но повторная резекция возможна | Предпочтительно повторное иссечение | Удаление остаточной опухоли дает наиболее убедительный контроль при технической осуществимости |
| Метастазы в регионарных лимфатических узлах | Лечение лимфоколлектора: хирургия и/или лучевая терапия по стадированию | Показанием служит подтвержденное регионарное поражение, а не сам факт высокого риска первичной опухоли |
| Локально распространенный или метастатический процесс, не поддающийся локальному лечению | Системная терапия, прежде всего ингибиторы PD-1, иногда в сочетании с лучевой терапией | Иммунотерапия может контролировать распространенное заболевание, но выбирается по клинической ситуации |
| Полностью удаленная опухоль без неблагоприятных факторов | Наблюдение с регулярным осмотром кожи и лимфатических зон | Динамическое наблюдение обосновано при низком риске рецидива, но не при сохраняющейся опухолевой ткани |
Таким образом, при нерезектабельном первичном очаге или неудаляемой остаточной опухоли лечебное воздействие должно быть направлено непосредственно на зону опухоли, а не только на регионарный лимфоотток. Объем облучения планируют по данным осмотра, морфологического заключения и визуализации, включая остаточный очаг и ткани потенциального микроскопического распространения. Особое внимание уделяют периневральной инвазии, поскольку она может требовать расширения объема облучения по ходу пораженного нерва. Решение принимается мультидисциплинарно с учетом общего состояния пациента, локализации опухоли и функциональных последствий лечения.