2) химиотерапия
3) динамическое наблюдение
4) лучевая терапия на область первичной опухоли (+)
Послеоперационная лучевая терапия при плоскоклеточном раке кожи высокого риска направлена на область первичной опухоли: ложе удалённого новообразования, послеоперационный рубец и прилежащие ткани с необходимым отступом. Её цель — уничтожение микроскопических опухолевых клеток, которые могут сохраняться после резекции и не определяться клинически или на стандартных методах визуализации. Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК, прежде всего двунитевые разрывы, что препятствует репарации и пролиферации оставшихся клеток и снижает вероятность локального рецидива.
Особое значение адъювантная радиотерапия имеет при положительном крае резекции, когда опухолевые клетки выявлены непосредственно по линии отсечения, а также при клинически значимом близком крае, если повторное иссечение невозможно, функционально или косметически неприемлемо. У пациентов высокого риска решение принимают с учётом глубины инвазии, степени дифференцировки, периневральной инвазии, лимфоваскулярной инвазии, рецидивного характера опухоли, локализации на ухе, губе или в других анатомически неблагоприятных зонах, а также иммунодефицита. Облучение регионарных лимфатических коллекторов не является стандартной заменой облучению первичного очага и обычно требуется при доказанном поражении лимфатических узлов или высоком риске регионарного метастазирования.
| Клиническая ситуация | Основной риск | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Опухоль высокого риска после адекватной резекции | Микроскопический остаточный рост и локальный рецидив | Рассмотрение послеоперационной лучевой терапии на ложе первичной опухоли в составе мультидисциплинарного лечения |
| Положительный край резекции | Высокая вероятность наличия остаточной опухоли | Повторная резекция при технической возможности; при невозможности или нецелесообразности — адъювантная лучевая терапия |
| Близкий край резекции | Недостаточная зона здоровой ткани между опухолью и краем отсечения | Индивидуальная оценка расстояния, локализации и других факторов риска; возможна послеоперационная радиотерапия |
| Периневральная инвазия | Распространение опухоли по нервным стволам и риск локального или краниального рецидива | Облучение ложа опухоли с включением зоны поражённого нерва по показаниям |
| Метастазы в регионарных лимфатических узлах | Высокий риск регионарного рецидива | Послеоперационная лучевая терапия на поражённые лимфатические коллекторы, часто с одновременным лечением первичного очага |
| Низкорисковая опухоль с чистыми краями и без неблагоприятных признаков | Низкая вероятность рецидива после полного удаления | Динамическое наблюдение с регулярным осмотром кожи и регионарных лимфатических зон |
| Системная химиотерапия без признаков распространённого или нерезектабельного процесса | Недостаточный контроль локального микроскопического очага | Не является стандартом адъювантного лечения операбельного локализованного кожного плоскоклеточного рака |
Таким образом, мишенью адъювантной радиотерапии является прежде всего зона первичной опухоли, где вероятность остаточного микроскопического заболевания максимальна. Объём и дозу облучения определяют по данным гистологического заключения, протоколу операции, состоянию краёв резекции и факторам высокого риска. При положительном крае повторное удаление обычно рассматривается как предпочтительный вариант, однако лучевая терапия обеспечивает локальный контроль, когда радикальная реоперация невозможна. Наблюдение допустимо преимущественно при полном удалении опухоли низкого риска без неблагоприятных гистологических признаков.