2) остаточную часть молочной железы и лимфоколлекторы шейно-надподключичной, стернальной и подмышечной зон лимфооттока
3) только шейно-надподключичные лимфоколлекторы
4) остаточную часть молочной железы (+)
После органосохраняющей операции при раке молочной железы IA стадии стандартным компонентом адъювантной лучевой терапии является облучение оставшейся ткани молочной железы. Это связано с возможным наличием микроскопических опухолевых очагов в пределах железы, не выявляемых при морфологическом исследовании удалённого образования. Облучение всей молочной железы существенно снижает риск ипсилатерального местного рецидива и обычно проводится после заживления раны, с последующей буст-дозой на ложе опухоли у пациенток с соответствующими факторами риска.
При IA стадии чаще всего имеется опухоль небольшого размера без метастазов в регионарных лимфатических узлах — категория T1N0M0. Поэтому профилактическое включение шейно-надключичных, подмышечных и внутренних грудных лимфоколлекторов в объём облучения обычно не требуется: ожидаемая польза невелика, тогда как возрастает риск лимфедемы верхней конечности, повреждения лёгкого, сердца и плечевого сустава. Регионарное облучение рассматривают при поражении лимфоузлов, больших размерах опухоли или совокупности неблагоприятных морфологических признаков, но это не является наиболее частым подходом для IA стадии.
Таким образом, отмеченный вариант отражает базовый принцип лечения после лампэктомии: хирургическое удаление опухоли дополняют лучевой терапией на сохранённую молочную железу, а не рутинным облучением всех зон лимфооттока. В отдельных клинических ситуациях возможны частичное ускоренное облучение молочной железы или отказ от лучевой терапии у тщательно отобранных пациенток пожилого возраста с гормоноположительной опухолью низкого риска, получающих эндокринную терапию.
| Клиническая ситуация | Типичный объём лучевой терапии | Обоснование |
|---|---|---|
| T1–2N0M0 после органосохраняющей операции | Вся оставшаяся молочная железа, при показаниях — буст на ложе опухоли | Снижение риска местного рецидива при отсутствии доказанного поражения лимфоузлов |
| Положительный край резекции | Повторное иссечение предпочтительно; лучевая терапия не заменяет адекватную хирургию | Наличие опухоли по краю резекции повышает риск местного рецидива |
| Метастазы в подмышечных лимфоузлах | Молочная железа и регионарные лимфоколлекторы по показаниям | Поражение узлов повышает вероятность субклинического регионарного распространения |
| Высокий риск поражения внутренних грудных или надключичных узлов | Добавление соответствующих регионарных зон | Решение зависит от числа поражённых узлов, локализации опухоли и других факторов риска |
| Благоприятная опухоль у пациентки пожилого возраста | Возможны частичное облучение или наблюдение при строгом отборе | Допустимо только при малой гормоноположительной опухоли, отрицательных узлах и обязательной эндокринной терапии |
| Тройной негативный подтип, HER2-положительная опухоль или выраженные неблагоприятные признаки | Обычно полноценное облучение молочной железы; регионарные зоны — по риску | Более высокая вероятность местно-регионарного рецидива требует индивидуализации объёма лечения |
Выбор объёма облучения определяется не только стадией, но и статусом лимфоузлов, краями резекции, биологическим подтипом опухоли, возрастом и сопутствующими заболеваниями. При отрицательных лимфоузлах профилактическое облучение шейно-надключичной, подмышечной и внутренней грудной областей не улучшает стандартный баланс эффективности и токсичности. Основной целью остаётся локальный контроль в сохранённой молочной железе при минимально необходимом объёме воздействия на здоровые органы.