2) 34-40
3) 64-70
4) 44-50 (+)
После радикальной резекции лёгкого с чистыми краями (R0) лучевая терапия, если она показана, носит адъювантный характер и направлена на эрадикацию микроскопических опухолевых очагов в зоне бронхиального культи, корня лёгкого и регионарных лимфатических коллекторов. При отсутствии макроскопической опухоли нет необходимости применять дозы, используемые для разрушения объёмного новообразования. Поэтому при обычном фракционировании суммарная очаговая доза составляет 44–50 Гр, как правило, при разовой дозе 1,8–2 Гр.
Диапазон 44–50 Гр обеспечивает достаточное воздействие на субклиническое опухолевое поражение и одновременно ограничивает риск поздних лучевых осложнений со стороны оставшейся лёгочной ткани, сердца, пищевода и спинного мозга. Более высокие дозы обычно рассматриваются при макроскопически сохраняющейся опухоли, нерадикальной резекции (R1–R2) или при проведении самостоятельной лучевой терапии нерезектабельного процесса. При этом после R0-резекции послеоперационная лучевая терапия не является обязательной для всех больных и определяется стадией, состоянием лимфатических узлов, наличием факторов высокого риска и соотношением ожидаемой пользы и токсичности.
| Клиническая ситуация | Основная цель лечения | Ориентировочная СОД | Принцип выбора дозы |
|---|---|---|---|
| R0-резекция, высокий риск микроскопического поражения | Адъювантная стерилизация субклинических очагов | 44–50 Гр | Стандартное послеоперационное облучение без видимой опухоли |
| Послеоперационное облучение отдельных групп высокого риска по современным протоколам | Контроль микроскопической остаточной болезни | Около 50–54 Гр | Доза зависит от объёма мишени, пN-статуса и переносимости |
| R1-резекция или сомнительный край резекции | Воздействие на вероятную остаточную опухоль | Выше адъювантного диапазона | Планирование ориентируют на зону положительного края и риск локального рецидива |
| R2-резекция или макроскопически сохраняющаяся опухоль | Локальный контроль видимого опухолевого очага | Обычно 54–60 Гр и более | Требуется полноценная лечебная, а не профилактическая доза |
| Нерезектабельный немелкоклеточный рак лёгкого | Радикальное самостоятельное или химиолучевое лечение | Часто 60–66 Гр | Высокая доза обусловлена наличием первичной опухоли и поражённых узлов |
| Паллиативное облучение симптомных очагов | Уменьшение боли, кровохарканья, синдрома сдавления | Обычно 20–40 Гр | Выбор определяется прогнозом, симптомами и необходимостью быстрого эффекта |
Таким образом, значение 44–50 Гр соответствует послеоперационной конвенциональной лучевой терапии при отсутствии макроскопической остаточной опухоли. Дозы 64–70 Гр предназначены преимущественно для радикального лечения неоперабельного или сохраняющегося опухолевого процесса. Окончательное решение о проведении послеоперационного облучения принимается мультидисциплинарно с учётом патоморфологической стадии, прежде всего поражения медиастинальных лимфатических узлов.