2) 36-39 (+)
3) 56-59
4) 26-29
При морфологически подтверждённой резекции R0 опухоль удалена полностью, а в краях резекции отсутствуют злокачественные клетки. Поэтому послеоперационное облучение, когда оно показано, направлено не на макроскопический опухолевый узел, а на эрадикацию возможных субклинических очагов в области культи бронха и регионарных лимфатических коллекторов. В рассматриваемом гипофракционированном режиме доза 3 Гр подводится за 12–13 фракций, что соответствует суммарной очаговой дозе 36–39 Гр. Такой режим применялся в исследованиях послеоперационной радиотерапии немелкоклеточного рака лёгкого.
Увеличение разовой дозы до 3 Гр повышает биологический эффект каждой фракции, поэтому необходимая физическая суммарная доза ниже, чем при стандартном фракционировании по 1,8–2 Гр. Выбор диапазона 36–39 Гр позволяет воздействовать на предполагаемую микроскопическую опухолевую популяцию и одновременно ограничить нагрузку на оставшуюся лёгочную ткань, пищевод, сердце, крупные бронхи и спинной мозг. Более высокие суммарные дозы требуются при микроскопически или макроскопически нерадикальной операции, поскольку объём жизнеспособной опухолевой ткани в этих ситуациях существенно больше.
| Клиническая ситуация | Морфологический критерий | Задача лучевой терапии | Характер дозового подхода |
|---|---|---|---|
| Резекция R0 в рамках указанного гипофракционированного протокола | Опухолевые клетки в краях резекции отсутствуют | Эрадикация возможных субклинических очагов | РОД 3 Гр, 12–13 фракций, СОД 36–39 Гр |
| Резекция R1 | Микроскопическая опухоль обнаружена в крае резекции | Воздействие на доказанную микроскопическую остаточную опухоль | Обычно требуется более высокая СОД при стандартном фракционировании |
| Резекция R2 | Сохраняется макроскопически определяемая опухолевая ткань | Лечение видимой остаточной опухоли | Радикальный или химиолучевой режим с дозой порядка 60 Гр и более |
| Ранняя стадия, pN0, полноценная резекция R0 | Регионарные метастазы отсутствуют | Дополнительное локорегионарное воздействие обычно не требуется | Послеоперационная лучевая терапия рутинно не проводится |
| Резекция R0 при факторах высокого локорегионарного риска | N2, экстракапсулярное распространение или недостаточная лимфодиссекция | Снижение вероятности рецидива в средостении | Рассматривается индивидуально; современными рекомендациями допускается стандартное фракционирование до 54 Гр |
| Неоперабельная ранняя опухоль | Отсутствие хирургической резекции | Радикальное разрушение первичного опухолевого очага | Применяется стереотаксическая лучевая терапия крупными фракциями, а не послеоперационная схема 3 Гр × 12–13 |
Таким образом, диапазон 36–39 Гр является результатом умножения разовой дозы 3 Гр на 12–13 сеансов и соответствует гипофракционированному послеоперационному режиму для воздействия на предполагаемую микроскопическую болезнь. Он не предназначен для лечения видимой остаточной опухоли, при которой необходима более высокая доза. В современной практике послеоперационное облучение после R0-резекции не назначается автоматически: учитываются категория pN, качество медиастинальной лимфодиссекции, экстракапсулярное распространение и риск кардиопульмональной токсичности. Решение принимается на мультидисциплинарном консилиуме, однако в рамках представленного тестового протокола правильной является СОД 36–39 Гр.