2) 50 (+)
3) 30
4) 40
При послеоперационной лучевой терапии клинически неизменённые лимфатические узлы получают профилактическую, или элективную, дозу 50 Гр при стандартном фракционировании обычно по 1,8–2 Гр за фракцию. Такая доза направлена на эрадикацию субклинических микрометастазов, которые не определяются при осмотре, лучевой диагностике или иногда даже при ограниченном хирургическом исследовании. Эквивалентно это составляет примерно 25 фракций по 2 Гр.
Дозы около 60 Гр и выше применяют не к клинически неизменённым, а к зонам высокого риска: ложу опухоли при положительном или близком крае резекции, участкам периневральной инвазии, поражённым лимфатическим узлам, особенно при экстранодальном распространении. Увеличение дозы для элективно облучаемых тканей не приводит к пропорциональному повышению эффективности, но увеличивает вероятность поздних осложнений — ксеростомии, дисфагии, фиброза и повреждения мягких тканей. Поэтому оптимальным ответом является 50 Гр.
| Клиническая ситуация | Характер поражения | Цель облучения | Ориентировочная суммарная доза |
|---|---|---|---|
| Клинически неизменённые лимфатические узлы (cN0) | Метастазы не выявлены клинически и по данным визуализации | Стерилизация предполагаемого субклинического поражения | Около 50 Гр |
| Ложе опухоли при низком риске рецидива | Опухоль удалена, края резекции свободны, отсутствуют выраженные неблагоприятные факторы | Профилактика микроскопического местного рецидива | Обычно 50–54 Гр |
| Положительный или близкий край резекции | Сохраняется вероятность микроскопической остаточной опухоли | Воздействие на зону максимального риска | Обычно 60–66 Гр |
| Метастатически поражённый лимфатический узел | Поражение подтверждено морфологически или достоверно выявлено клинически | Локальный контроль опухолевого очага | Примерно 60–66 Гр |
| Экстранодальное распространение | Опухоль выходит за пределы капсулы лимфатического узла | Облучение зоны очень высокого риска рецидива | Чаще 60–66 Гр в зависимости от объёма и протокола |
| Макроскопически残残ившаяся или нерезектабельная опухоль | Определяемый опухолевый объём сохраняется после операции либо операция не выполнена | Радикальный или обоснованный локорегионарный контроль | Выше профилактической дозы, индивидуально по плану лечения |
Выбор дозы всегда связывают с уровнем риска, объёмом мишени, результатами морфологического исследования и переносимостью лечения. Профилактическое облучение шеи показано не всем пациентам с опухолями слюнных желёз, а преимущественно при неблагоприятных клинико-морфологических признаках. При планировании учитывают близость спинного мозга, контрлатеральной слюнной железы, глотки и органов жевательного аппарата. Таким образом, 50 Гр отражает стандартный баланс между контролем субклинического поражения и ограничением поздней лучевой токсичности.