2) только пораженных лимфатических узлов внутри пораженной зоны (+)
3) только зон с неполной регрессией лимфатических узлов после химиотерапии
4) только пораженных лимфатических зон
Концепция облучения вовлечённых лимфатических узлов (involved-node radiotherapy, INRT) основана на ограничении клинического объёма мишени исходно пораженными лимфатическими узлами, выявленными до начала химиотерапии. Для планирования сопоставляют исходные ПЭТ/КТ и КТ с исследованием после химиотерапии, поэтому в CTV включают узлы, располагавшиеся в поражённой анатомической зоне, с необходимым отступом на микроскопическое распространение и учётом изменения их положения и размеров.
Таким образом, правильным является включение поражённых лимфатических узлов внутри поражённой зоны, но не всей анатомической лимфатической области и не соседних клинически интактных узлов. CTV не ограничивается только остаточной опухолевой массой после химиотерапии: даже при полной метаболической регрессии по ПЭТ/КТ исходно поражённый участок может содержать стерилизованную, но потенциально микроскопическую болезнь. Одновременно INRT не предполагает механического включения каждого узла отдельным полем; формируется единый клинический объём, соответствующий исходной локализации заболевания, с последующим добавлением PTV для учёта погрешностей укладки и движений.
Вариант, предусматривающий облучение только зон с неполной регрессией, ошибочен, поскольку метаболический ответ не заменяет анализ исходного распространения лимфомы. Облучение всей поражённой лимфатической зоны соответствует более расширенной концепции involved-field radiotherapy (IFRT), а не INRT. Объём INRT определяется исходными данными визуализации и анатомическими границами поражения, что позволяет уменьшить дозу на органы риска без потери контроля над опухолевым очагом.
| Понятие или подход | Состав целевого объёма | Ключевой принцип |
|---|---|---|
| INRT | Исходно поражённые лимфатические узлы и непосредственно вовлечённые ткани с адаптированным отступом | Минимизация объёма облучения при наличии качественной исходной ПЭТ/КТ и КТ |
| ISRT | Исходно поражённый лимфатический участок с учётом неопределённости границ и положения опухоли | Применяется, если исходная визуализация недостаточна для строгого определения INRT; объём обычно шире |
| IFRT | Вся лимфатическая область или узловая станция, в которой находились поражённые узлы | Включает значительный объём клинически непоражённых тканей; исторически использовался чаще |
| Расширенное поле, EFRT | Несколько смежных лимфатических областей, иногда с включением селезёнки | Историческая концепция с высокой лучевой нагрузкой и большим риском поздней токсичности |
| CTV | GTV или зона исходного поражения плюс объём возможного микроскопического распространения | Клиническая мишень; не равна только видимой остаточной опухоли |
| Полный метаболический ответ по ПЭТ/КТ | Отсутствие патологического накопления 18F-ФДГ в ранее поражённом очаге | Свидетельствует о высоком ответе на лечение, но не определяет автоматически границы CTV при планировании лучевой терапии |
Точная верификация исходного распространения лимфомы требует регистрации изображений до и после химиотерапии, предпочтительно с использованием ПЭТ/КТ. При контурировании учитывают анатомические смещения узлов после уменьшения опухоли, хирургические клипсы и близость органов риска. Современная тактика позволяет сочетать эффективное локорегионарное лечение с уменьшением поздних сердечно-сосудистых, лёгочных и вторичных онкологических осложнений. Объём и необходимость лучевой терапии окончательно определяют с учётом стадии, прогностической группы и метаболического ответа.