2) 20
3) 30
4) 45 (+)
При стандартном фракционировании по 1,8–2,0 Гр максимальную дозу на сетчатку ограничивают примерно 45 Гр. Это значение соответствует рекомендациям QUANTEC и связано с вероятностью лучевой ретинопатии менее 5%; поэтому 45 Гр рассматривается как верхний планировочный предел, а не как абсолютно безопасная доза, исключающая осложнение.
Лучевая ретинопатия развивается вследствие повреждения эндотелия капилляров сетчатки, облитерации микроциркуляторного русла и последующей ишемии. Гипоксия стимулирует продукцию VEGF, что приводит к повышению сосудистой проницаемости, макулярному отёку, кровоизлияниям и неоваскуляризации; поздними последствиями могут быть выраженное снижение остроты зрения и даже слепота. Клинические проявления обычно возникают через несколько месяцев или лет после облучения, поэтому краткосрочное отсутствие симптомов не свидетельствует о низком риске.
Риск зависит не только от суммарной дозы, но и от размера фракции, объёма облучённой сетчатки, близости мишени к глазному яблоку и сопутствующих сосудистых заболеваний, прежде всего сахарного диабета и артериальной гипертензии. При гипофракционировании приведённый предел нельзя переносить напрямую: необходимо учитывать биологически эквивалентную дозу, поскольку поздние реакции сетчатки существенно чувствительны к величине разовой фракции.
| Доза на сетчатку при обычном фракционировании | Ориентировочный риск и клиническая интерпретация |
|---|---|
| Менее 45 Гр | Риск лучевой ретинопатии обычно менее 5%; предпочтительный планировочный уровень. |
| 45–55 Гр | Риск возрастает примерно до 5–10%; допустимость зависит от клинической необходимости и объёма облучения. |
| 55–65 Гр | Существенное увеличение вероятности ретинопатии, ориентировочно до 10–50%; такой уровень следует по возможности избегать. |
| Более 65 Гр | Высокий риск тяжёлой лучевой ретинопатии, превышающий 50%, особенно при длительном наблюдении. |
| Сахарный диабет, гипертензия, сосудистые заболевания | Факторы, повышающие вероятность осложнения даже при дозах, близких к стандартным пороговым значениям. |
| Гипофракционирование | Оценка должна проводиться по BED или EQD2; физическая доза 45 Гр при крупных фракциях не эквивалентна 45 Гр при фракциях 1,8–2,0 Гр. |
Ограничение в 45 Гр относится именно к сетчатке и не должно смешиваться с ограничениями для зрительных нервов и хиазмы, для которых применяются другие дозовые критерии. При планировании необходимо оценивать прежде всего Dmax и объём сетчатки, получающий высокую дозу. Если сетчатка частично включается в поле облучения, предпочтительно снижать как максимальную дозу, так и объём её высокодозового облучения. Соблюдение этого ограничения является одним из ключевых способов профилактики поздней потери зрения после радиотерапии.