2) оперируются
3) облучаются унилатерально
4) облучаются билатерально (+)
При местно-распространённом раке гортаноглотки шея подлежит двустороннему облучению, поскольку опухоли этой зоны имеют богатую и часто перекрёстную лимфатическую сеть. Лимфоотток осуществляется преимущественно в верхние и средние яремные коллекторы (уровни II–III), а при поражении нижних отделов, посткрикоидной зоны или распространении к шейному отделу пищевода — также в нижние яремные и паратрахеальные узлы (уровни IV–VI). Даже при клинически отрицательной противоположной стороне возможно наличие субклинических метастазов, не выявляемых при осмотре и стандартной визуализации.
В состав объёма облучения включают первичную опухоль, поражённые лимфоузлы с лечебной дозой и зоны регионарного риска с профилактической дозой. Двустороннее облучение особенно обосновано при опухолях задней стенки гортаноглотки, посткрикоидного отдела, при переходе через срединную линию, множественном или массивном поражении узлов, а также при недостаточно чёткой латерализации первичного очага. Одностороннее лечение может рассматриваться только в строго отобранных случаях небольшой, чётко латерализованной опухоли без признаков пересечения срединной линии и без поражения контралатеральных лимфоколлекторов; для местно-распространённого процесса такой подход обычно не соответствует принципам онкологической безопасности.
| Клиническая ситуация | Основные зоны лимфооттока | Тактика облучения шеи |
|---|---|---|
| Небольшая строго латерализованная опухоль без поражения узлов | Преимущественно ипсилатеральные уровни II–III | В отдельных случаях допустимо одностороннее профилактическое облучение |
| Опухоль грушевидного синуса с распространением к верхушке или медиальной стенке | Двусторонние верхние и средние яремные коллекторы | Предпочтительно двустороннее облучение из-за возможного перекрёстного оттока |
| Поражение задней стенки гортаноглотки | Билатеральные ретрофарингеальные и яремные узлы | Включение обеих сторон шеи и ретрофарингеальной зоны |
| Посткрикоидная опухоль или распространение к шейному отделу пищевода | Уровни III–IV, паратрахеальные и нижние шейные узлы | Двустороннее облучение с оценкой необходимости включения уровня VI |
| Клинически поражённые лимфоузлы (N+) | Определяемые метастатические узлы и прилежащие зоны риска | Поражённые узлы получают лечебную дозу, контралатеральная шея — профилактическую |
| Опухоль пересекает срединную линию или имеет неясную латерализацию | Потенциально обе стороны регионарного лимфооттока | Билатеральное облучение обязательно для снижения риска контралатерального рецидива |
| Послеоперационный период при неблагоприятных факторах риска | Зоны исходного поражения и регионарные коллекторы | Послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия по данным гистологии и объёму остаточного риска |
Таким образом, двустороннее облучение лимфоколлекторов при местно-распространённом раке гортаноглотки обусловлено не только обнаруженными метастазами, но и высоким риском микрометастатического поражения противоположной стороны. Объём лимфатических уровней уточняют по локализации первичной опухоли, данным КТ или МРТ, ПЭТ-КТ и клинической категории N. При планировании лучевой терапии одновременно стремятся покрыть зоны риска и ограничить дозу на спинной мозг, слюнные железы, глоточный констриктор и гортань.ს