2) 0 (+)
3) 15
4) 30
При немелкоклеточном раке лёгкого профилактическое облучение головного мозга не входит в стандарт лечения при отсутствии выявленных внутричерепных метастазов. Поэтому суммарная очаговая доза равна 0 Гр: это означает отказ от профилактической лучевой терапии, а не применение отдельного нулевого режима фракционирования.
Рандомизированное исследование RTOG 0214 у больных местно-распространённым немелкоклеточным раком лёгкого показало, что профилактическое краниальное облучение снижает частоту метастазирования в головной мозг, но не улучшает общую выживаемость. Даже при длительном наблюдении выигрыш по общей выживаемости не был подтверждён, поэтому уменьшение риска церебрального рецидива не компенсирует облучение неизменённой ткани мозга.
Дополнительным ограничением является вероятность нейрокогнитивной токсичности, включая ухудшение памяти, внимания и исполнительных функций. При немелкоклеточном раке предпочтение отдают магнитно-резонансной томографии головного мозга и своевременному лечению уже выявленных метастазов с использованием стереотаксического облучения, хирургического вмешательства, системной терапии с внутричерепной активностью или лучевой терапии всего головного мозга по индивидуальным показаниям.
| Клиническая ситуация | Подход к облучению головного мозга | Основной принцип |
|---|---|---|
| Немелкоклеточный рак лёгкого без метастазов в головной мозг | Профилактическое облучение не проводится; СОД 0 Гр | Отсутствие доказанного увеличения общей выживаемости |
| Мелкоклеточный рак лёгкого с ответом на первичное лечение | Профилактическое облучение может применяться у отобранных пациентов; распространённый режим — 25 Гр за 10 фракций | Высокая склонность опухоли к раннему церебральному метастазированию |
| Единичные или немногочисленные метастазы НМРЛ | Стереотаксическая радиохирургия или гипофракционированная стереотаксическая лучевая терапия | Высокая локальная доза при максимальном сохранении здоровой ткани мозга |
| Крупный симптомный одиночный метастаз | Хирургическое удаление с последующим локальным облучением послеоперационной полости | Устранение масс-эффекта и снижение риска местного рецидива |
| Множественное или диффузное поражение головного мозга | Лучевая терапия всего головного мозга применяется избирательно | Решение зависит от объёма поражения, прогноза, неврологической симптоматики и системного контроля заболевания |
| EGFR-положительный или ALK-положительный НМРЛ с бессимптомными метастазами | Возможна первичная высокоактивная системная таргетная терапия с последующей оценкой необходимости локального облучения | Использование препаратов, обладающих выраженной активностью в центральной нервной системе |
Профилактическое и лечебное облучение головного мозга имеют принципиально разные показания. При отсутствии метастазов потенциальная польза профилактического воздействия при НМРЛ недостаточна для оправдания риска поздней нейротоксичности. При обнаружении церебральных очагов доза и методика определяются их количеством, суммарным объёмом, локализацией, молекулярным подтипом опухоли и общим состоянием пациента. Таким образом, значение 0 Гр отражает доказательный принцип отказа от ненужного облучения нормальной ткани мозга.