2) мозолистое тело
3) мозжечок
4) кожа
В радиотерапии критическими структурами, или органами риска (organs at risk, OAR), называют нормальные ткани, повреждение которых приводит к тяжелому и нередко необратимому функциональному дефициту и ограничивает суммарную дозу. Зрительные нервы относятся к серийным критическим структурам: даже локальное превышение допустимой дозы может нарушить проведение импульса по всей зрительной системе. Наиболее опасным поздним осложнением является лучевая оптическая нейропатия, связанная с повреждением эндотелия сосудов, ишемией, демиелинизацией и последующей атрофией зрительного нерва.
Клинически осложнение проявляется снижением остроты зрения, дефектами полей зрения и вплоть до необратимой слепоты; при поражении хиазмы типична битемпоральная гемианопсия. Риск возрастает при высоких разовых и суммарных дозах, повторном облучении и сочетании с хирургическим лечением или химиотерапией. Поэтому зрительные нервы и хиазма обязательно контурируются на планировочной КТ с использованием данных МРТ, а их максимальная и объемно-дозовая нагрузка оцениваются по дозиметрической гистограмме; при стандартном фракционировании обычно стремятся не превышать приблизительно 54–55 Гр, однако конкретные ограничения зависят от режима фракционирования и клинического протокола.
| Структура | Тип радиобиологического риска | Основное осложнение | Клинические проявления и планировочный принцип |
|---|---|---|---|
| Зрительный нерв | Серийный орган риска | Лучевая оптическая нейропатия | Монокулярное снижение зрения, дефекты поля зрения; ограничивают максимальную дозу и малые высокодозные объемы. |
| Зрительный хиазм | Серийный орган риска | Постлучевая хиазмальная нейропатия | Битемпоральная гемианопсия; особенно уязвим при опухолях хиазмально-селлярной и параселлярной области. |
| Ствол мозга | Серийный орган риска | Лучевая энцефалопатия, некроз, поражение ядер черепных нервов | Дисфагия, диплопия, атаксия, пирамидные и стволовые нарушения; применяются строгие ограничения максимальной дозы. |
| Глаз и хрусталик | Органы риска с дозозависимыми осложнениями | Ретинопатия, катаракта, сухой глаз | Снижение зрения и помутнение хрусталика; при возможности исключаются из лечебного поля. |
| Здоровая ткань головного мозга | Распределенный, или параллельный, орган риска | Лучевая энцефалопатия и радионекроз | Когнитивное снижение, судороги, очаговый дефицит; оцениваются средняя доза и объемы, получающие высокую дозу. |
| Мозжечок | Зона нормальной нервной ткани | Атаксия, нарушение координации, радионекроз | Риск значим при облучении задней черепной ямки, но в типовой формулировке не является главным критическим органом по сравнению с оптическим аппаратом и стволом мозга. |
| Кожа и подкожные ткани | Поверхностная ткань, обычно не лимитирующая при глубоком облучении | Эритема, эпиляция, сухой или влажный радиодерматит, фиброз | Осложнения зависят от поверхностной дозы и площади поля; при внутричерепных мишенях обычно имеют меньшее клиническое значение. |
Зрительные нервы и хиазма особенно часто оказываются в непосредственной близости к мишени при лечении опухолей основания черепа, гипофизарной области и передних отделов мозга. Позднее ухудшение зрения требует дифференциации лучевой нейропатии с рецидивом опухоли, компрессией и сосудистыми заболеваниями; используют офтальмологическое обследование, исследование полей зрения и МРТ. Следовательно, правильный ответ определяется не только анатомическим расположением, но и высокой функциональной ценностью зрительного пути и наличием строгих дозовых ограничений.