2) химиотерапия
3) таргетная терапия
4) дистанционная лучевая терапия
При планировании радиойодтерапии высокодифференцированного рака щитовидной железы хирургический этап предшествует введению 131I. В контексте данного теста правильным считается выполнение тотальной тиреоидэктомии, поскольку удаление основной массы нормальной тиреоидной ткани и первичной опухоли создает условия для последующего селективного воздействия радиоактивного йода на микроскопические остаточные опухолевые очаги и йоднакапливающие метастазы.
Эффективность радиойодтерапии основана на сохранении клетками дифференцированного рака свойств тиреоцитов, прежде всего способности захватывать йод посредством натрий-йодидного симпортера (NIS). После тиреоидэктомии уменьшается конкуренция со стороны нормальной ткани щитовидной железы за 131I, поэтому радиофармпрепарат преимущественно накапливается в остаточной тиреоидной и опухолевой ткани. Дополнительно удаление железы повышает информативность определения тиреоглобулина как опухолевого маркера и последующей радионуклидной визуализации.
Современная лечебная тактика при дифференцированном раке определяется индивидуальным риском рецидива: тотальная тиреоидэктомия и последующая терапия 131I не требуются каждому пациенту с локализованной опухолью низкого риска. Однако если имеются показания именно к послеоперационной радиойодтерапии, хирургическое удаление всей или практически всей щитовидной железы является принципиальным предшествующим этапом. Химиотерапия, таргетная терапия и дистанционная лучевая терапия применяются при специальных клинических показаниях и не являются стандартным первым этапом подготовки к 131I-терапии.
| Подход | Место в лечении дифференцированного рака щитовидной железы | Связь с радиойодтерапией |
|---|---|---|
| Тотальная тиреоидэктомия | Удаление первичной опухоли и практически всей нормальной тиреоидной ткани | Предшествует радиойодтерапии у пациентов, которым она показана |
| Лобэктомия | Возможный окончательный объем операции при ограниченных опухолях низкого риска | Во многих таких случаях последующая терапия 131I не требуется |
| Радиойодтерапия 131I | Абляция остаточной ткани, адъювантное лечение или терапия йоднакапливающей остаточной/метастатической опухоли | Основана на способности дифференцированных тиреоидных клеток захватывать йод |
| Стимуляция ТТГ | Достигается отменой тиреоидных гормонов либо введением рекомбинантного ТТГ в соответствующих клинических ситуациях | Усиливает захват радиоактивного йода тиреоидными и опухолевыми клетками |
| Таргетная системная терапия | Применяется преимущественно при прогрессирующем распространенном заболевании, особенно при радиойодрефрактерности и наличии соответствующих молекулярных мишеней | Не является стандартной подготовкой к первичной радиойодтерапии |
| Дистанционная лучевая терапия | Используется выборочно для локорегионарного контроля при нерезектабельном или остаточном заболевании | Не заменяет стандартный хирургический этап у операбельного пациента |
| Цитотоксическая химиотерапия | Имеет ограниченное значение при дифференцированном раке щитовидной железы | Не применяется как стандартный первый этап перед 131I-терапией |
После операции необходимость радиойодтерапии уточняют с учетом морфологического варианта опухоли, стадии, объема остаточного заболевания и риска рецидива. Важным условием эффективного накопления 131I является достаточная стимуляция ТТГ и ограничение поступления стабильного йода перед лечением. После тотальной тиреоидэктомии динамическое наблюдение также облегчается благодаря оценке тиреоглобулина и антител к нему. При утрате опухолевыми клетками способности накапливать йод заболевание расценивают как радиойодрефрактерное, что требует выбора других локальных или системных методов лечения.