2) 70
3) 65
4) 60 (+)
При макроскопически положительном крае резекции сохраняется видимая опухолевая ткань, что соответствует неполному удалению опухоли категории R2. В этой ситуации послеоперационная лучевая терапия проводится не только для эрадикации микроскопических клеток, но и для воздействия на макроскопический остаток тимомы. Стандартной суммарной очаговой дозой для такого объёма является 60 Гр, обычно при фракционировании по 1,8–2 Гр.
Доза 60 Гр обеспечивает необходимый радиобиологический эффект при наличии остаточной опухоли и одновременно позволяет ограничить лучевую нагрузку на органы средостения: сердце, лёгкие, пищевод и крупные сосуды. Более высокие дозы могут рассматриваться индивидуально при нерезектабельном или сохраняющемся опухолевом очаге, однако в типовой схеме послеоперационного лечения злокачественной тимомы с макроскопическим остатком правильным ориентиром является 60 Гр.
| Статус опухоли после операции | Характер остаточной болезни | Ориентировочная СОД | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| R0 | Опухоль удалена в пределах здоровых тканей, признаков остаточной болезни нет | Обычно 45–50 Гр при наличии показаний к адъювантной терапии | Воздействие на ложе опухоли и зоны потенциального микроскопического распространения |
| R1 | Микроскопически положительный край резекции; опухолевые клетки выявлены по краю препарата | Обычно около 50–54 Гр | Эрадикация микроскопического остатка болезни |
| R2 | Макроскопически видимый остаток опухоли после операции | 60 Гр | Лечение макроскопической остаточной опухоли с использованием послеоперационного облучения |
| Нерезектабельная локально-распространённая опухоль | Полное хирургическое удаление невозможно, опухоль сохраняется до начала лучевой терапии | Чаще 60–66 Гр, индивидуально | Радикальная или химиолучевая тактика с учётом распространённости процесса и переносимости |
| Микроскопическое поражение капсулы или прилежащих тканей | Высокий риск локорегионарного рецидива без видимого остатка | Выше, чем при благоприятном R0, но ниже дозы для R2 | Определение объёма и дозы по данным гистологии, хирургического протокола и визуализации |
| Рецидив в ранее не облучённой зоне | Повторное локальное опухолевое поражение | Чаще 60 Гр и более по индивидуальным показаниям | Оценка резектабельности, объёма опухоли и близости критических органов |
Таким образом, макроскопически положительный край резекции является признаком категории R2 и требует дозы, достаточной для контроля видимого опухолевого остатка. Значение 60 Гр соответствует принятому послеоперационному уровню облучения при злокачественной тимоме с макроскопической остаточной болезнью. Окончательная доза и объём облучения уточняются по данным КТ или ПЭТ/КТ, гистологическому варианту, распространённости опухоли и ограничениям для органов риска.