2) 1-2
3) 3-5 (+)
4) 1,5
При дерматофибросаркоме выбухающей (ДФСВ) послеоперационное облучение проводят не только на область видимого рубца, но и на окружающие ткани с учетом возможного субклинического распространения опухоли. Опухолевые клетки способны формировать тонкие инфильтративные тяжи и псевдоподии , которые выходят за пределы макроскопической опухоли и не всегда определяются при гистологическом исследовании краев резекции. Поэтому оптимальным считается отступ от послеоперационного рубца и ложа опухоли примерно на 3–5 см.
В клинический объем облучения включают послеоперационный рубец, ложе опухоли, при необходимости ход биопсии и дренирования, а также окружающие ткани в пределах указанного отступа. В глубину объем планируют с учетом анатомического барьера — кожи, подкожной клетчатки, фасции или мышечной ткани, которые были вовлечены в опухолевый процесс. Отступ 1–2 см или 1,5 см может не охватить микроскопические опухолевые выросты и связан с повышенным риском местного рецидива.
Послеоперационная дистанционная лучевая терапия особенно обоснована при положительном или близком крае резекции, рецидивной опухоли, невозможности выполнить адекватное повторное иссечение, больших размерах или глубоком распространении процесса. При полноценной R0-резекции у пациента с первичной локализованной ДФСВ лучевая терапия может не требоваться, однако если принято решение о ее проведении, стандартный принцип формирования поля сохраняется: рубец и опухолевое ложе с латеральным отступом 3–5 см, адаптированным к анатомической области и ограничениям органов риска.
| Клиническая ситуация | Основная проблема | Принцип локального лечения |
|---|---|---|
| Первичная локализованная ДФСВ | Инфильтративный рост при относительно низкой склонности к метастазированию | Широкое иссечение или микрографическая хирургия; лучевая терапия рассматривается индивидуально |
| Послеоперационная ситуация при планируемой ДЛТ | Возможное наличие микроскопических опухолевых клеток за пределами рубца | В объем облучения включают рубец и ложе опухоли с отступом 3–5 см |
| Положительный край резекции (R1) или остаточная опухоль (R2) | Высокий риск местного рецидива | Предпочтительно повторное иссечение; при невозможности — послеоперационная или радикальная ДЛТ с охватом зоны остаточного процесса |
| Близкий край резекции | Недостаточный запас здоровой ткани вокруг опухолевого ложа | Рассматривают адъювантную ДЛТ, особенно при крупной, глубокой или рецидивной опухоли |
| Рецидивная ДФСВ | Инфильтрация тканей может быть более протяженной и неоднородной | Повторное широкое иссечение в сочетании с ДЛТ; границы поля определяют по данным операции и визуализации |
| Фибросаркоматозная трансформация | Повышение степени злокачественности и риска метастазирования | Требуется более агрессивная онкологическая тактика с оценкой показаний к ДЛТ и системному лечению |
Выбор точного размера поля зависит от локализации опухоли, состояния краев резекции, глубины поражения и близости критических органов. Современное планирование позволяет сохранить необходимый противоопухолевый отступ и одновременно уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани. Для контроля местного рецидива необходимы длительное клиническое наблюдение и при подозрении на глубокое поражение магнитно-резонансная томография. При нерезектабельной или метастатической ДФСВ с перестройкой COL1A1-PDGFB может рассматриваться таргетная терапия иматинибом, но она не заменяет адекватное локальное лечение при резектабельном процессе.