2) бифуркация трахеи (+)
3) правый купол диафрагмы
4) югулярная вырезка
При включении лимфатических узлов верхнего средостения в клинический объём мишени (CTV) зона КТ-топометрии должна охватывать весь предполагаемый путь лимфогенного распространения опухоли от шеи до каудального отдела верхнего средостения. Нижняя граница сканирования устанавливается на уровне бифуркации трахеи — карины, поскольку вдоль трахеобронхиального сосудисто-лимфатического пучка могут располагаться поражённые или подлежащие элективному облучению узлы.
Карина является устойчивым анатомическим ориентиром, соответствующим переходу трахеи в главные бронхи и нижней границе области, обычно относимой к верхнему средостению при планировании облучения. Сканирование только до яремной вырезки не позволяет визуализировать нижние отделы CTV, а значит, создаёт риск неполного контурирования мишени и последующего географического промаха. Расширение исследования до куполов диафрагмы при отсутствии показаний к облучению нижних отделов грудной клетки не требуется.
Выбор границы сканирования определяется не только локализацией первичной опухоли, но и каудальным распространением лимфатического CTV. Если по данным обследования предполагается поражение узлов ниже уровня карины либо имеются другие показания к включению органов нижнего средостения, объём КТ может быть расширен соответственно; однако для верхнего средостения стандартным ориентиром остаётся бифуркация трахеи.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная нижняя граница КТ-топометрии | Обоснование |
|---|---|---|
| Опухоль гортани и регионарные шейные лимфатические узлы без включения средостения | Ниже всей зоны предполагаемого CTV, обычно до верхней апертуры грудной клетки | Необходимо полностью визуализировать нижние шейные и надключичные отделы мишени |
| Поражение или элективное включение надключичных лимфатических коллекторов | До верхнего средостения; при подозрении на каудальное распространение — до карины | Позволяет оценить непрерывность лимфатических цепочек и избежать неполного охвата CTV |
| В CTV включены лимфатические узлы верхнего средостения | Бифуркация трахеи (карина) | Карина является воспроизводимым каудальным анатомическим ориентиром верхнего средостения и обеспечивает визуализацию всей соответствующей мишени |
| Нижняя граница на уровне яремной вырезки | Недостаточна при включении средостенных узлов | Яремная вырезка расположена краниальнее CTV верхнего средостения и не позволяет оценить его нижние отделы |
| Предполагаемое поражение нижних паратрахеальных или трахеобронхиальных узлов | Ниже карины, до полного включения патологического или планируемого CTV | Граница определяется фактическим распространением заболевания, а не стандартным уровнем верхнего средостения |
| Сканирование до правого или левого купола диафрагмы без вовлечения нижней грудной клетки | Обычно не требуется | Такой объём выходит за пределы необходимой оценки верхнего средостения и оправдан только при наличии дополнительных клинических показаний |
КТ-исследование выполняют в положении лечения и с использованием той же иммобилизации, которая будет применяться при облучении. Тонкослойная реконструкция облегчает контурирование лимфатических коллекторов, трахеи, пищевода, спинного мозга и лёгких как органов риска. При сомнительной природе лимфатических изменений полезно сопоставление с данными контрастной КТ, МРТ или ПЭТ/КТ. После определения CTV формируют PTV с учётом геометрических неточностей укладки и движения органов.