2) 44-50
3) 34-40
4) 54-60 (+)
При плоскоклеточном раке анального канала стадии T3–4N0M0 химиолучевая терапия проводится с радикальной целью, поэтому суммарная очаговая доза на первичную опухоль обычно составляет 54–60 Гр. Как правило, 45–50,4 Гр подводят на первичный очаг и зоны регионарного лимфооттока, после чего выполняют локальное увеличение дозы — буст — до указанного диапазона. Для опухолей T3 чаще используют около 54 Гр, а при T4, особенно при большом объёме или инвазии соседних органов, дозу повышают до 59,4–60 Гр.
Выбор такой дозы связан с необходимостью контролировать значительный объём опухолевой ткани при сохранении сфинктерного аппарата. Одновременное применение фторпиримидина и митомицина C повышает радиочувствительность опухолевых клеток и позволяет отказаться от первичной брюшно-промежностной экстирпации у большинства больных. Увеличение дозы свыше 60–65 Гр обычно не даёт пропорционального прироста эффективности и повышает риск поздних осложнений — лучевого проктита, стеноза, язвенно-некротических изменений и повреждения сфинктера.
| Клиническая ситуация | Основной объём облучения | Ориентировочная СОД |
|---|---|---|
| T1N0M0, опухоль до 2 см | Первичный очаг и регионарные зоны | 45–50,4 Гр |
| T2N0M0, опухоль более 2 и до 5 см | Первичный очаг с последующим бустом | 50,4–54 Гр |
| T3N0M0, опухоль более 5 см | Макроскопическая опухоль и регионарные лимфатические коллекторы | Около 54–59,4 Гр |
| T4N0M0, инвазия соседних органов | Первичный очаг с максимальным безопасным бустом | 54–60 Гр |
| N1–N3 при M0 | Поражённые лимфатические узлы получают буст, элективные зоны — профилактическую дозу | До 54–60 Гр на макроскопическое поражение |
| M1 или невозможность радикального лечения | Индивидуальная радикальная либо паллиативная программа | Определяется целью лечения и распространённостью процесса |
Таким образом, диапазон 54–60 Гр соответствует радикальному облучению распространённой опухоли анального канала без отдалённых метастазов. Доза распределяется фракционированно, обычно по 1,8–2 Гр, с применением IMRT или VMAT для снижения нагрузки на кишечник, мочевой пузырь и кожу. Эффект лечения оценивают не сразу, а после завершения химиолучевой терапии и периода регрессии опухоли, поскольку полный ответ может формироваться в течение нескольких месяцев. При сохраняющейся или рецидивной опухоли вопрос о хирургическом лечении рассматривают как вариант спасательной терапии.