2) 60 (+)
3) 40
4) 50
Саркома Юинга относится к высокозлокачественным опухолям с высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевому воздействию, однако для достижения местного контроля необходимо полноценное лечение первичного очага. При отказе от операции, невозможности радикального удаления или наличии макроскопического остатка опухоли лучевая терапия становится основным методом локального воздействия и проводится на фоне системной полихимиотерапии, направленной также на эрадикацию субклинических метастазов.
Разовая очаговая доза 2 Гр при суммарной дозе 60 Гр соответствует 30 фракциям и является радикальным режимом облучения. Такая доза необходима для надежного подавления жизнеспособной опухолевой ткани, сохраняющейся после нерадикальной операции или располагающейся в нерезектабельном очаге. Дозы 30–40 Гр чаще имеют паллиативное или промежуточное значение, а около 45–50 Гр может применяться для воздействия на микроскопический остаток с последующим бустом; для самостоятельного лечения макроскопической опухоли этого обычно недостаточно.
IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) позволяет конформно покрыть опухолевый объем и зоны возможного микроскопического распространения, одновременно снижая нагрузку на спинной мозг, кишечник, мочевой пузырь, легкие и другие критические органы. Планирование выполняют с учетом исходного объема опухоли до химиотерапии, последующего уменьшения очага и индивидуальных анатомических ограничений, желательно с применением ежедневной визуализации. Поэтому в представленной схеме правильным является ответ 60 Гр.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Роль и ориентировочная доза лучевой терапии |
|---|---|---|
| Радикальная операция R0, хороший гистологический ответ | Продолжение протокольной полихимиотерапии | Лучевая терапия может не потребоваться при благоприятных прогностических признаках |
| Микроскопический остаток опухоли R1 | Адъювантное облучение зоны риска | Обычно используется базовая доза с последующим повышением до радикального уровня; конкретная схема зависит от протокола и факторов риска |
| Макроскопический остаток опухоли R2 или опухоль после явно нерадикальной операции | Системная химиотерапия в сочетании с дефинитивной лучевой терапией | Для надежного локального контроля в тестовой схеме — 60 Гр по 2 Гр за фракцию |
| Нерезектабельная опухоль или отказ пациента от операции | Химиолучевое лечение с использованием IMRT | Радикальное облучение первичного очага; суммарно 60 Гр является правильным ответом данного задания |
| Метастатическая форма при первичном диагнозе | Интенсивная системная терапия с локальным лечением первичного очага и отдельных метастазов | Доза на первичную опухоль и метастатические очаги определяется распространенностью, ответом и возможностью безопасного облучения |
| Рецидив после ранее проведенной лучевой терапии | Индивидуальное решение: операция, химиотерапия, повторное облучение или их сочетание | Учитываются ранее полученная суммарная доза, интервалы между курсами и толерантность окружающих органов |
Лечение саркомы Юинга должно проводиться в рамках мультимодального протокола с обязательной оценкой ответа на индукционную химиотерапию. При макроскопически сохраняющейся опухоли локальное воздействие нельзя заменять одной только химиотерапией. Выбор IMRT особенно важен при тазовой, паравертебральной и других анатомически сложных локализациях. Таким образом, сочетание фракционирования по 2 Гр и суммарной дозы 60 Гр обеспечивает радикальную цель лучевого этапа.