2) 20
3) 15
4) 12 (+)
Оптимальной для стереотаксической радиохирургии вестибулярной шванномы считается краевая доза около 12 Гр, обычно назначаемая однократно на 50%-ную изодозу. Такой режим применяется преимущественно при небольших и средних опухолях без выраженной компрессии ствола мозга и гидроцефалии. Радиохирургия не удаляет образование немедленно, а вызывает повреждение ДНК опухолевых клеток и сосудисто-ишемические изменения, приводящие к прекращению его роста.
Доза 12 Гр обеспечивает высокий уровень длительного локального контроля, обычно около 90–95% в течение 5–10 лет, при приемлемом риске поражения лицевого и тройничного нервов. Повышение краевой дозы до 14–15 Гр и более может несколько увеличивать вероятность контроля, но одновременно повышает частоту позднего снижения слуха, лицевой нейропатии и тригеминальной невралгии. Поэтому современные радиохирургические протоколы стремятся использовать минимальную эффективную дозу с учетом объема опухоли, расстояния до ствола мозга и улитки.
При выборе метода учитывают размер шванномы, темп ее роста, выраженность симптомов, исходный слух и состояние черепных нервов. Наиболее подходящими кандидатами для однократной радиохирургии являются пациенты с опухолью до 2,5–3 см без значительного масс-эффекта; при крупных образованиях чаще требуется микрохирургия или фракционированное облучение. Назначаемая доза является именно краевой, а не суммарной дозой в центре опухоли.
| Тактика | Типичная клиническая ситуация | Радиационный режим | Основные особенности |
|---|---|---|---|
| Динамическое наблюдение | Небольшая опухоль, минимальные симптомы, стабильная или медленно увеличивающаяся шваннома | Не применяется | Регулярная МРТ с контрастированием и контроль слуха; лечение начинают при доказанном росте или клиническом ухудшении |
| Однофракционная радиохирургия | Опухоль малого или среднего размера, отсутствие выраженной компрессии ствола мозга | Обычно 12 Гр на край опухоли | Высокий локальный контроль при меньшем риске повреждения черепных нервов по сравнению с более высокими дозами |
| Гипофракционированная стереотаксическая лучевая терапия | Опухоль близко расположена к стволу мозга или имеет размеры, ограничивающие безопасное однократное облучение | Примерно 18–25 Гр за 3–5 фракций, по протоколу | Позволяет снизить нагрузку на критические структуры за счет фракционирования |
| Фракционированная лучевая терапия | Отдельные случаи крупных или анатомически сложных опухолей, а также противопоказания к однофракционной радиохирургии | Обычно 45–54 Гр за 25–30 фракций | Продолжительное лечение; контроль роста достигается при меньшей разовой дозе |
| Микрохирургическое удаление | Крупная шваннома, компрессия ствола мозга, гидроцефалия, выраженный масс-эффект | Не применяется | Позволяет быстро устранить объемное воздействие, но связано с риском потери слуха и повреждения лицевого нерва |
| Радиохирургия остаточной или рецидивной опухоли | Сохраняющийся или вновь растущий фрагмент после операции | Чаще 12–13 Гр на край образования | Выбор режима зависит от объема остатка, предыдущего облучения и близости критических структур |
После радиохирургии возможны кратковременное увеличение размеров опухоли и усиление контрастирования на МРТ вследствие отека и лучевых изменений; это не всегда означает истинное прогрессирование. Оценку результата проводят в динамике, сопоставляя данные нескольких исследований. Обязателен контроль слуха, функции лицевого и тройничного нервов, а также симптомов поражения мозжечка и ствола мозга. При сохраняющемся росте или развитии выраженного масс-эффекта вопрос о повторном лечении решают индивидуально.