2) 50,4 (+)
3) 54
4) 36
При сохранении макроскопически определяемой опухолевой ткани в поражённых лимфатических узлах после индукционной химиотерапии суммарная очаговая доза составляет 50,4 Гр. Она обычно подводится при конвенциональном фракционировании по 1,8 Гр за фракцию — всего 28 фракций. Такая доза необходима для радикального локального контроля остаточной опухоли, поскольку макроскопический объём содержит значительно больше жизнеспособных клеток, чем зона предполагаемого микроскопического распространения.
Облучение проводят поэтапно: первоначально 41,4 Гр подводят ко всему объёму лимфатического поражения, установленному на момент диагностики, после чего выполняют буст 9 Гр на сохраняющийся после химиотерапии макроскопический компонент. Таким образом, суммарная доза в зоне остаточной опухоли достигает 50,4 Гр. Объём буста определяют по данным контрольной КТ или МРТ с учётом исходных границ поражения и изменений анатомии после системного лечения.
| Клиническая ситуация | Рекомендуемая СОД | Принцип выбора дозы |
|---|---|---|
| Поражённые лимфатические узлы без крупного остаточного компонента | 41,4 Гр | Воздействие на исходно вовлечённый региональный лимфатический объём |
| Макроскопически сохраняющиеся поражённые лимфатические узлы | 50,4 Гр | 41,4 Гр на исходный объём и буст 9 Гр на остаточную опухоль |
| Первичная опухоль после резекции R0 или R1 при наличии показаний к облучению | 41,4 Гр | Контроль предполагаемой микроскопической остаточной болезни |
| Нерезектабельная опухоль с полным ответом на индукционную химиотерапию | 41,4 Гр | Сохраняется риск жизнеспособных микроскопических опухолевых очагов |
| Нерезектабельная первичная опухоль с неполным ответом | 50,4 Гр | Необходима повышенная доза на макроскопически остаточную ткань |
| Крупная нерезектабельная опухоль с выраженно неблагоприятным ответом | До 55,8 Гр по отдельным протоколам | Эскалация рассматривается индивидуально с учётом риска осложнений |
Регионарные лимфатические узлы, поражённые при первичной диагностике, включают в объём лучевой терапии независимо от последующего уменьшения или хирургического удаления. Повышение дозы до 50,4 Гр оправдано только в области сохраняющейся макроскопической болезни, что позволяет ограничить облучение нормальных тканей растущего организма. Планирование должно учитывать критические органы, зоны роста костей и риск поздних нарушений функции облучаемой области.