2) 14,4
3) 27
4) 30
Нефробластома относится к высокорадиочувствительным эмбриональным опухолям, однако при неблагоприятном гистологическом варианте вероятность местного рецидива и микроскопического распространения по операционному полю выше. Поэтому у детей с гистологически высоким риском и II–III стадиями после нефрэктомии лучевая терапия включается в комбинированное лечение наряду с полихимиотерапией и направляется на опухолевое ложе, регионарные зоны и соответствующую половину брюшной полости.
Стандартная суммарная очаговая доза в рассматриваемой клинической ситуации составляет 25,2 Гр, обычно при фракционировании по 1,8 Гр за 14 сеансов. Такая доза обеспечивает необходимый противоопухолевый эффект в отношении резидуальных клеток высокого риска и одновременно ограничивает позднюю токсичность у ребёнка: повреждение оставшейся почки, кишечника и печени, нарушение роста, а также вероятность вторичных злокачественных новообразований. Более низкая доза недостаточна для полноценного контроля высокорискового процесса, тогда как увеличение дозы без чётких показаний повышает риск осложнений.
Выбор объёма облучения определяется стадией, состоянием краёв резекции, поражением лимфатических узлов, наличием разрыва опухоли или перитонеальной диссеминации и результатами морфологического исследования. К гистологическим признакам высокого риска относят диффузную анаплазию и некоторые варианты с преобладанием бластемного компонента после предоперационной химиотерапии. Таким образом, величина 25,2 Гр является протокольной послеоперационной дозой для облучения половины брюшной полости при сочетании II–III стадии с неблагоприятной морфологией.
| Клиническая ситуация | Основной фактор риска | Предпочтительный объём лучевой терапии | Принцип выбора лечения |
|---|---|---|---|
| II стадия, благоприятная гистология, полное удаление опухоли | Нет признаков остаточной опухоли и поражения лимфатических узлов | Лучевая терапия может не требоваться по протоколу | Основу лечения составляет системная химиотерапия и хирургическое удаление |
| III стадия, благоприятная гистология | Положительные лимфатические узлы, микроскопический остаток или нарушение целостности опухоли | Послеоперационное облучение опухолевого ложа и регионарной зоны | Объём и доза зависят от причины III стадии и протокола лечения |
| II–III стадия, гистологически высокий риск | Диффузная анаплазия, неблагоприятный бластемный компонент, высокий риск местного рецидива | Половина брюшной полости | Суммарная доза 25,2 Гр, как правило 14 фракций по 1,8 Гр |
| Разрыв опухоли или выраженная интраоперационная контаминация брюшины | Риск имплантационного распространения по брюшине | Расширенное абдоминальное поле по показаниям | В объём включают зоны возможного обсеменения, одновременно защищая оставшуюся почку и органы брюшной полости |
| Перитонеальные импланты или макроскопическая диссеминация | Наличие видимых очагов вне первичного опухолевого ложа | Индивидуально определяемое абдоминальное поле | Лучевая терапия сочетается с интенсивной системной терапией; при резидуальных очагах требуется отдельная оценка |
| Метастазы в лёгких | Отдалённое гематогенное распространение | При показаниях — облучение лёгких, а не только брюшной полости | Тактика определяется ответом метастазов на химиотерапию и морфологическим риском |
Доза 25,2 Гр должна рассматриваться как часть риск-адаптированной программы, а не как самостоятельный метод лечения. Планирование проводят с использованием трёхмерной визуализации, максимально снижая дозовую нагрузку на контралатеральную почку и другие органы риска. Во время и после лечения необходимы контроль функции почек, показателей крови, роста ребёнка и возможных поздних осложнений.