2) дренирование плевральной полости
3) лобэктомия или пневмонэктомия
4) пластическая операция на бронхах (+)
Отрыв главного или долевого бронха приводит к нарушению непрерывности дыхательных путей и утечке воздуха в плевральную и средостенную клетчатку. Клинически это проявляется стойким пневмотораксом или массивной утечкой воздуха по дренажу, спадением соответствующей части лёгкого, подкожной и медиастинальной эмфиземой. Наиболее информативным методом подтверждения является бронхоскопия: выявляются дефект бронхиальной стенки, резкое обрывание просвета или невозможность провести бронхоскоп дистальнее зоны повреждения.
При сохранённой лёгочной ткани и жизнеспособности бронхолёгочного сегмента предпочтительна реконструктивная операция: ушивание дефекта, реимплантация бронха или циркулярная резекция повреждённого участка с формированием бронхиального анастомоза. Такая тактика восстанавливает проходимость дыхательных путей и позволяет сохранить функционирующую паренхиму. Лобэктомия или пневмонэктомия необходимы лишь при необратимом разрушении или ишемии лёгочной ткани, сочетанном повреждении сосудов, выраженном инфицировании либо невозможности выполнить надёжную реконструкцию.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Неполный разрыв бронха | Локальный дефект стенки, сохранённая проходимость просвета, ограниченная утечка воздуха | Первичное ушивание или пластика бронха с восстановлением герметичности |
| Полный отрыв главного или долевого бронха при жизнеспособном лёгком | Обрыв бронхиального просвета при бронхоскопии, ателектаз, стойкая утечка воздуха; лёгочная паренхима без необратимых изменений | Реконструктивная бронхопластика: реимплантация или резекция с бронхиальным анастомозом |
| Повреждение бронха с разрушением или некрозом соответствующей доли | Девитализация паренхимы, выраженное загрязнение, невозможность сохранить функциональную ткань | Лобэктомия; объём операции определяется распространённостью повреждения |
| Сочетанный отрыв бронха и крупных сосудов | Кровохарканье или гемоторакс, признаки сосудистой недостаточности, нарушение перфузии лёгкого | Срочная реконструкция сосудисто-бронхиального комплекса либо пневмонэктомия при невосстановимом повреждении |
| Изолированная утечка воздуха без доказанного разрыва бронха | Пневмоторакс или эмфизема, исчезающие после адекватного дренирования; бронхоскопия не выявляет дефекта | Дренирование плевральной полости и наблюдение с лечением основного повреждения |
| Стентирование бронха | Возможность временно закрыть дефект или поддержать просвет при противопоказаниях к немедленной операции | Метод ограниченного или этапного применения; не заменяет реконструкцию при полном отрыве у операбельного пациента |
Пластическая операция должна выполняться как можно раньше после стабилизации дыхания и кровообращения, поскольку длительная разобщённость бронха повышает риск пневмонии, некроза и стеноза анастомоза. Перед вмешательством оценивают состояние лёгочной паренхимы, сосудистого пучка и протяжённость дефекта по данным бронхоскопии и компьютерной томографии. Основные принципы реконструкции — жизнеспособные края, отсутствие натяжения, точное сопоставление слизистой и надёжная герметичность анастомоза.