2) 30
3) 60
4) 45 (+)
Суммарная очаговая доза 45 Гр соответствует стандартному уровню послеоперационного облучения зон предполагаемой микроскопической остаточной опухоли при раке пищевода. Обычно ее подводят методом традиционного фракционирования: по 1,8 Гр за фракцию, 5 раз в неделю, всего 25 фракций. В клинический объем включают ложе удаленной опухоли, область анастомоза и регионарные лимфатические коллекторы с учетом локализации первичного очага и результатов патоморфологического исследования.
После радикальной резекции требуется эрадикация преимущественно субклинических опухолевых очагов, поэтому дозы, применяемые для воздействия на макроскопически определяемую опухоль, обычно не нужны. Уровень 45 Гр обеспечивает приемлемое противоопухолевое действие при ограничении лучевой нагрузки на легкие, сердце, спинной мозг, трахеобронхиальное дерево и сформированный желудочный трансплантат. Эскалация до 50,4–60 Гр рассматривается главным образом при положительном крае резекции или наличии макроскопической остаточной опухоли, тогда как 60–70 Гр не является стандартной адъювантной дозой после радикального вмешательства.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная СОД | Цель облучения | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Адъювантная терапия после R0-резекции | 45–50,4 Гр | Уничтожение микроскопических опухолевых очагов | 45 Гр является базовым уровнем при традиционном фракционировании |
| Положительный микроскопический край резекции R1 | 50–60 Гр | Снижение риска локорегионарного рецидива | Может потребоваться дополнительное локальное повышение дозы |
| Макроскопическая остаточная опухоль R2 | До 60 Гр | Воздействие на визуализируемую опухолевую ткань | Тактика приближается к лечению нерезектабельного процесса |
| Неоадъювантная химиолучевая терапия | 41,4–50,4 Гр | Уменьшение опухоли и повышение резектабельности | Проводится до операции одновременно с химиотерапией |
| Дефинитивная химиолучевая терапия | Около 50–50,4 Гр | Радикальное лечение без эзофагэктомии | Доза рассчитана на контроль макроскопической опухоли |
| Паллиативное облучение | Обычно 20–30 Гр | Уменьшение дисфагии, боли или кровоточивости | Применяются сокращенные режимы фракционирования |
Назначение послеоперационной лучевой терапии определяется не только стадией заболевания, но и состоянием краев резекции, степенью лечебного патоморфоза, количеством пораженных лимфатических узлов и объемом выполненной лимфодиссекции. В современной практике облучение чаще входит в состав комбинированного лечения и при наличии показаний сочетается с лекарственной терапией. Планирование проводят по данным КТ с трехмерным оконтуриванием мишени и органов риска. Следовательно, значение 45 Гр отражает принцип лечения микроскопической остаточной болезни при сохранении допустимого уровня поздней лучевой токсичности.