2) брахитерапии временной высокомощностной (HDR) Ir-192 (+)
3) близкофокусной рентгенотерапии
4) внутриполостной гамма-терапии
У пациентов с раком предстательной железы высокого риска после дистанционной лучевой терапии в дозе около 40–50 Гр может выполняться буст в виде временной интерстициальной брахитерапии высокой мощности дозы (HDR) с использованием источника 192Ir. Через трансперинеально установленные под контролем трансректального ультразвука катетеры источник последовательно перемещается в тканях предстательной железы, обеспечивая высокую локальную дозу в опухолевом объёме. После сеанса источник удаляется, поэтому данный метод не является постоянной имплантацией радиоактивных зёрен.
Принцип HDR-бустирования основан на эскалации суммарной биологически эффективной дозы в простате при максимально резком градиенте дозы за пределами мишени. Это позволяет повысить вероятность уничтожения опухолевых клеток, включая участки экстратиреоидного? Нет: экстракапсулярного распространения и зон повышенной опухолевой нагрузки, одновременно ограничивая облучение прямой кишки, мочевого пузыря и уретры. Для планирования используют КТ- или МРТ-верификацию, а также ограничения дозы для органов риска; важны точность позиционирования катетеров и контроль уретральной и ректальной дозовой нагрузки.
Остальные перечисленные методики не соответствуют оптимальному способу бустирования глубоко расположенной предстательной железы. Аппликационная и близкофокусная рентгенотерапия предназначены преимущественно для поверхностных или доступных очагов и не обеспечивают необходимого распределения дозы в объёме простаты. Внутриполостная гамма-терапия применяется через естественные полости или просветы органов, тогда как предстательная железа требует интерстициального, то есть тканевого, введения источника.
| Подход | Способ размещения источника или поля | Типичные клинические задачи | Соответствие бусту при раке простаты |
|---|---|---|---|
| HDR-брахитерапия с 192Ir | Временное интерстициальное введение источника через трансперинеальные катетеры | Эскалация дозы в простате после дистанционной терапии | Оптимальный вариант при наличии показаний; отмеченный ответ |
| Постоянная имплантация источников низкой мощности дозы | Оставляемые в простате радиоактивные зёрна | Самостоятельное лечение или комбинированные схемы у тщательно отобранных пациентов | Отличается от временного HDR-бустирования по мощности дозы и технике |
| Аппликационная лучевая терапия | Источник или аппликатор располагается на поверхности либо в непосредственной близости от очага | Поверхностные опухоли кожи и доступных слизистых | Не обеспечивает адекватного охвата глубоко расположенной простаты |
| Близкофокусная рентгенотерапия | Низкоэнергетическое рентгеновское поле с быстрым спадом дозы в тканях | Небольшие поверхностные очаги | Непригодна для равномерного облучения объёма предстательной железы |
| Внутриполостная гамма-терапия | Введение источника в естественную полость или просвет органа | Опухоли органов, имеющих доступную полость или канал | Не является стандартной техникой для простаты |
| Дистанционная лучевая терапия | Внешние фотонные поля с фракционированной доставкой дозы | Облучение простаты, семенных пузырьков и регионарных лимфатических зон | Формирует основу лечения, а HDR может использоваться для дополнительной дозы |
Высокий риск обычно определяется сочетанием признаков, таких как уровень ПСА более 20 нг/мл, клиническая стадия cT3a или группа ISUP 4–5, соответствующая сумме Глисона 8–10. В этой ситуации локального воздействия дистанционной терапии может быть недостаточно для оптимального контроля опухоли, особенно при необходимости лечения семенных пузырьков и регионарных зон. HDR-брахитерапия обычно применяется в составе комбинированного лечения с длительной андрогендепривационной терапией, если отсутствуют противопоказания. Выбор режима фракционирования и суммарной дозы определяется анатомией пациента, исходной функцией мочеиспускания и дозовыми ограничениями для органов риска.