2) глубины расположения опухоли (+)
3) степени дифференцировки опухоли
4) возраста пациента
Выбор вида ионизирующего излучения в радиотерапии прежде всего определяется глубиной расположения опухоли относительно поверхности тела и критических органов. Разные виды излучения имеют неодинаковую проникающую способность и распределение дозы: мегавольтные фотоны достигают глубоко расположенных мишеней, электроны быстро теряют энергию в тканях, а протоны характеризуются конечным пробегом и максимумом дозы в области пика Брэгга. Поэтому необходимо обеспечить достаточную дозу в опухоли при максимально возможном снижении облучения здоровых тканей.
При поверхностных и неглубоких очагах могут применяться электроны или низкоэнергетические рентгеновские фотоны, поскольку их дозовое распределение позволяет ограничить воздействие на глубжележащие структуры. Для опухолей, расположенных глубоко, чаще используют мегавольтное фотонное излучение, протонную терапию либо другие методы с оптимизированным распределением дозы. Глубину и анатомические взаимоотношения мишени устанавливают по данным КТ, МРТ и, при необходимости, ПЭТ с последующим формированием объёмов GTV, CTV и PTV.
Размер опухоли влияет на площадь поля, число пучков и объём нормальных тканей, попадающих в зону облучения, а степень дифференцировки — преимущественно на биологическую характеристику опухоли и её радиочувствительность. Возраст пациента учитывается при оценке переносимости лечения и поздних осложнений, но не определяет физическую пригодность конкретного вида излучения. Именно глубина очага является исходным критерием выбора проникающей способности и оптимальной дозовой конфигурации.
| Вид излучения или метод | Особенности дозового распределения | Типичная клиническая область применения | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Низкоэнергетическое рентгеновское излучение | Высокая доза у поверхности, быстрое снижение дозы с глубиной | Поверхностные кожные опухоли и очаги небольшой глубины | Непригодно для глубоких мишеней из-за недостаточной проникающей способности |
| Мегавольтное фотонное излучение | Выраженный эффект сохранения кожи и возможность формирования дозы на значительной глубине | Большинство глубоко расположенных опухолей, включая опухоли грудной клетки, таза и брюшной полости | Выходная доза за опухолью может облучать расположенные дистальнее органы |
| Электронное излучение | Доза достигает максимума на небольшой глубине и резко падает после определённого пробега | Поверхностные и умеренно глубокие очаги, послеоперационное облучение ложа опухоли | Неравномерное распределение дозы при сложной геометрии и ограниченная глубина проникновения |
| Протонное излучение | Максимум энерговыделения в пике Брэгга с минимальной выходной дозой за мишенью | Глубокие опухоли рядом с критическими органами, особенно у детей и при необходимости снижения интегральной дозы | Высокая стоимость, чувствительность к неопределённости пробега и анатомическим изменениям |
| Брахитерапия | Доза максимальна вблизи источника и быстро уменьшается по закону обратных квадратов расстояния | Опухоли, доступные для размещения источника в ткани или полости: шейка матки, эндометрий, предстательная железа, кожа | Требует технической доступности очага и точного позиционирования источника |
| Ионы углерода и другие тяжёлые заряженные частицы | Концентрированное дозовое распределение с выраженным биологическим эффектом в конце пробега | Отдельные радиорезистентные опухоли и случаи, когда важна высокая биологическая эффективность | Ограниченная доступность и необходимость строгого отбора пациентов |
Таким образом, глубина опухоли определяет, сможет ли выбранный пучок достигнуть мишени и сформировать в ней лечебную дозу. При планировании учитывают также форму и размер опухоли, её смещение при дыхании, радиочувствительность и близость органов риска. Окончательный выбор выполняется на основании индивидуального дозиметрического плана, а не только по анатомической локализации очага.