2) простого герпеса
3) папилломы человека 16 и 18 типа (+)
4) гепатита В
Ключевая этиологическая связь рака анального канала установлена с онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), прежде всего с ВПЧ-16; ВПЧ-18 также относится к типам высокого онкогенного риска. Большинство опухолей анального канала представлены плоскоклеточным раком, развитие которого часто начинается с персистирующей инфекции ВПЧ и формирования интраэпителиальных предраковых поражений.
Онкогенные белки ВПЧ E6 и E7 нарушают работу супрессоров опухолевого роста p53 и белка ретинобластомы (pRb), вследствие чего усиливаются геномная нестабильность и неконтролируемая пролиферация клеток. Последовательность персистирующая инфекция — HSIL/AIN — инвазивный рак особенно характерна для пациентов с ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессией, курением, аногенитальными кондиломами или ранее выявленными ВПЧ-ассоциированными неоплазиями шейки матки, вульвы и влагалища.
Клиническими проявлениями могут быть кровянистые выделения, боль, зуд, ощущение инородного тела, уплотнение или нарушение дефекации, однако ранние поражения нередко протекают бессимптомно. Диагноз инвазивного рака устанавливают только по результатам гистологического исследования биоптата; выявление ДНК ВПЧ и диффузная экспрессия p16 могут подтверждать ВПЧ-ассоциированный характер опухоли, но не заменяют морфологическую верификацию. Корь, вирус простого герпеса и вирус гепатита B не имеют сопоставимой доказанной причинной связи с плоскоклеточным раком анального канала.
| Состояние | Основные признаки | Подтверждение и тактика |
|---|---|---|
| Персистирующая инфекция ВПЧ высокого риска | Длительное присутствие онкогенного ВПЧ, чаще типа 16; клинические проявления могут отсутствовать | ПЦР или другой метод выявления ВПЧ; оценка факторов риска и динамическое наблюдение |
| LSIL / AIN 1 | Поражение нижней трети эпителия, обычно с койлоцитозом; низкая степень дисплазии | Аноскопия с прицельной биопсией; возможна спонтанная регрессия, особенно при восстановлении иммунного контроля |
| HSIL / AIN 2–3 | Дисплазия средней или высокой степени с вовлечением значительной части либо всей толщины эпителия, без инвазии | Гистологическая верификация, часто диффузная экспрессия p16; требуется лечение очага или строгое наблюдение у отобранных пациентов |
| Инвазивный плоскоклеточный рак | Прорастание опухолевых клеток через базальную мембрану в строму; возможны кровотечение, боль, опухолевидное образование | Биопсия с гистологией, МРТ таза и оценка регионарных лимфоузлов для стадирования |
| Дифференциальная диагностика симптомов | Геморрой и анальная трещина обычно имеют доброкачественное течение, но стойкое кровотечение, уплотнение или язва требуют исключения опухоли | Пальцевое исследование, аноскопия или ректороманоскопия; подозрительный участок подлежит биопсии |
| Принцип лечения подтвержденного рака | Локализованный процесс чаще лечат с сохранением органа | Одновременная химиолучевая терапия, обычно на основе лучевой терапии и митомицина с фторпиримидином; хирургия применяется при рецидиве или остаточной опухоли |
Профилактика ВПЧ-ассоциированных опухолей включает вакцинацию против ВПЧ, безопасное сексуальное поведение и коррекцию факторов, способствующих персистенции инфекции. Наиболее тщательное наблюдение необходимо пациентам с ВИЧ-инфекцией и другими формами иммунодефицита. Раннее выявление HSIL позволяет лечить предраковое поражение до формирования инвазивной опухоли. Таким образом, указание на ВПЧ-16 и ВПЧ-18 отражает механизм канцерогенеза, а не только эпидемиологическое совпадение.