2) миорелаксанты центрального действия
3) антагонисты медленных кальциевых каналов
4) антидепрессанты (+)
При хронической мышечно-скелетной боли применяют антидепрессанты, прежде всего ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, реже венлафаксин) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Их анальгетический эффект связан не только с коррекцией депрессивных и тревожных расстройств, но и с усилением нисходящего тормозного контроля боли на уровне головного и спинного мозга. Повышение доступности серотонина и норадреналина в синаптических структурах уменьшает гипералгезию, аллодинию и патологическое усиление ноцицептивной передачи.
Наиболее обосновано назначение антидепрессантов при хронической первичной боли, фибромиалгии, хронической боли в пояснице и остеоартрите, особенно при сочетании боли с нарушениями сна, утомляемостью, тревогой или депрессивными симптомами. Эффект оценивают по снижению интенсивности боли и улучшению функциональной активности, а не только по изменению эмоционального состояния. Антидепрессанты назначают постепенно, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и риска нежелательных реакций.
Центральные миорелаксанты могут быть полезны кратковременно при выраженном мышечном спазме, но не являются базовой длительной терапией хронической боли из-за седативного действия, риска зависимости для отдельных препаратов и ограниченной эффективности при длительном применении. Бета-блокаторы и антагонисты медленных кальциевых каналов не обладают доказанным универсальным анальгетическим действием при хронических мышечно-скелетных заболеваниях.
| Группа препаратов | Основной механизм | Место в терапии хронической боли | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Усиление нисходящего антиноцицептивного контроля | Дулоксетин эффективен при фибромиалгии, хронической боли в пояснице, остеоартрите | Тошнота, бессонница, повышение артериального давления; необходима постепенная отмена |
| Трициклические антидепрессанты | Блокада обратного захвата серотонина и норадреналина, дополнительное влияние на болевые сенсорные пути | Возможны при фибромиалгии и хронической боли с нарушением сна, чаще в низких дозах | Антихолинергические эффекты, ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Преимущественное усиление серотонинергической передачи | Используются главным образом для лечения депрессии или тревоги, а не как самостоятельные анальгетики | Ограниченная доказательная база при хронической мышечно-скелетной боли |
| Центральные миорелаксанты | Снижение патологической активности нейрональных цепей, участвующих в мышечном тонусе | Кратковременное применение при остром или выраженном мышечном спазме | Сонливость, головокружение, снижение внимания; недостаточная эффективность при длительной терапии |
| Бета-адреноблокаторы | Блокада β-адренорецепторов | Не входят в стандартную фармакотерапию хронической мышечно-скелетной боли | Назначаются по сердечно-сосудистым показаниям, а не с целью обезболивания |
| Антагонисты медленных кальциевых каналов | Снижение входа кальция в гладкомышечные и кардиомиоцитарные клетки | Не имеют доказанной роли в базисном лечении хронической мышечно-скелетной боли | Возможны отеки, гипотензия, нарушения проводимости в зависимости от препарата |
Хронической считается боль, сохраняющаяся или рецидивирующая более трех месяцев, то есть дольше обычного периода заживления тканей. Выбор антидепрессанта должен быть частью мультимодальной реабилитации, включающей лечебную физкультуру, обучение пациента и коррекцию сна. Фармакотерапию следует регулярно пересматривать по эффективности, переносимости и влиянию на активность пациента. При отсутствии клинически значимого улучшения препарат отменяют постепенно и уточняют фенотип боли и ведущие механизмы ее поддержания.