2) ацетилсалициловая кислота в комбинации с клопидогрелем
3) новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) либо варфарин (+)
4) только варфарин
При неклапанной фибрилляции предсердий ведущим механизмом ишемического инсульта является кардиоэмболия: вследствие стаза крови, преимущественно в ушке левого предсердия, формируется внутрисердечный тромб, который может эмболизировать в церебральные артерии. Поэтому основой вторичной профилактики после перенесённого кардиоэмболического инсульта служит не антиагрегантная, а антикоагулянтная терапия, подавляющая образование фибринового тромба и существенно уменьшающая риск повторной системной и церебральной эмболии.
При неклапанной фибрилляции предсердий применяют прямые пероральные антикоагулянты — дабигатран, ривароксабан, апиксабан и другие препараты этой группы — либо антагонист витамина K варфарин. В современной практике прямые пероральные антикоагулянты обычно предпочтительны при отсутствии противопоказаний, поскольку обладают предсказуемым фармакологическим эффектом и не требуют регулярного контроля МНО. Варфарин сохраняет значение, в частности, когда применение прямых антикоагулянтов невозможно; при его использовании необходим подбор дозы с поддержанием терапевтического МНО, обычно в диапазоне 2,0–3,0.
Комбинации антиагрегантов не обеспечивают эквивалентной профилактики кардиоэмболии при фибрилляции предсердий и одновременно могут увеличивать риск кровотечений. Антиагрегантная терапия имеет основное значение при некардиоэмболических вариантах ишемического инсульта, например при атеротромботическом поражении артерий. После острого инсульта срок начала или возобновления антикоагуляции определяют индивидуально с учётом объёма инфаркта мозга, тяжести неврологического дефицита, наличия геморрагической трансформации и риска повторной эмболии.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Неклапанная фибрилляция предсердий после ишемического инсульта | Прямой пероральный антикоагулянт | Эффективная профилактика повторной кардиоэмболии при благоприятном соотношении эффективности и риска внутричерепного кровотечения |
| Невозможность применения прямого перорального антикоагулянта | Варфарин | Антикоагуляционный эффект достигается посредством подавления витамин-K-зависимых факторов свёртывания; требуется контроль МНО |
| Механический протез клапана сердца | Варфарин | Прямые пероральные антикоагулянты для данной ситуации не являются стандартной альтернативой антагонистам витамина K |
| Умеренный или тяжёлый ревматический митральный стеноз с фибрилляцией предсердий | Антагонист витамина K | Такое состояние относится к группе, в которой предпочтение сохраняется за варфарином |
| Некардиоэмболический ишемический инсульт | Антиагрегантная терапия | Основной механизм тромбообразования связан преимущественно с активацией тромбоцитов в артериальном русле |
| Крупный инфаркт мозга или геморрагическая трансформация | Отсроченное индивидуализированное начало антикоагуляции | Необходимо сопоставить риск раннего внутричерепного кровоизлияния и риск повторной эмболии |
Перед назначением антикоагулянта оценивают функцию почек и печени, лекарственные взаимодействия и индивидуальный риск кровотечения. Для прямых пероральных антикоагулянтов особенно важен правильный выбор дозы с учётом клиренса креатинина, возраста и других предусмотренных инструкцией критериев. В рамках реабилитации вторичная профилактика также включает контроль артериального давления, коррекцию дислипидемии, лечение сахарного диабета и модификацию факторов сердечно-сосудистого риска. Комплексный подход уменьшает вероятность повторного инсульта и улучшает долгосрочный функциональный прогноз.