2) применение пассивных движений в паретичной руке, назначение анальгетиков (+)
3) вытяжение сустава под собственной тяжестью руки
4) укладка всех отделов парализованной руки на одном горизонтальном уровне
Постинсультная артропатия плечевого сустава чаще развивается на фоне гемипареза или плегии и проявляется болью, ограничением объёма движений, нарушением ритма лопаточно-плечевого комплекса и иногда подвывихом головки плечевой кости. В остром вялом периоде снижение тонуса дельтовидной мышцы и мышц ротаторной манжеты лишает сустав активной стабилизации; масса конечности растягивает капсулу и связочный аппарат. В дальнейшем присоединяются защитный мышечный спазм, адгезивный капсулит, импинджмент-синдром или комплексный регионарный болевой синдром.
Пассивные движения в паретичной руке применяют для профилактики контрактур, поддержания физиологической подвижности и стимуляции проприоцептивной афферентации. Их выполняют медленно, с фиксацией лопатки и поддержкой плеча, преимущественно в безболезненном диапазоне; насильственное отведение и сгибание, особенно при нарушении движения лопатки, повышают риск повреждения мягких тканей. Анальгетики назначают с учётом интенсивности боли и сопутствующих заболеваний; уменьшение боли создаёт условия для полноценной реабилитации и предотвращает формирование патологического двигательного стереотипа.
Диагностически важны связь симптомов с парезом, болезненность при пассивных движениях, ограничение наружной ротации и отведения, асимметрия плечевого пояса и возможный нижний подвывих. Холодовая стимуляция может использоваться лишь как кратковременный вспомогательный метод при отдельных болевых состояниях и не устраняет механическую нестабильность. Свободное вытяжение конечности под действием её веса противопоказано, поскольку усиливает растяжение капсулы и может травмировать плечевое сплетение; укладка должна обеспечивать поддержание всей конечности, а не просто располагать её сегменты на одном уровне.
| Состояние или механизм | Основные признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Вялый парез и нижний подвывих | Снижение мышечного тонуса, пустой плечевой сустав, опущение головки плечевой кости, боль при вертикализации | Поддержка конечности, правильная укладка, пассивные движения без тяги за руку; при необходимости ортезирование |
| Адгезивный капсулит | Постепенное ограничение пассивных и активных движений, особенно наружной ротации; болезненность в конце амплитуды | Дозированная разработка объёма движений, обезболивание, коррекция двигательного стереотипа |
| Импинджмент и поражение ротаторной манжеты | Боль при подъёме руки, болезненная дуга, усиление симптомов при неправильной траектории движения | Контроль положения лопатки, исключение форсированного подъёма, восстановление селективной мышечной активации |
| Спастический компонент | Повышение тонуса, патологическое приведение и внутренняя ротация плеча, ограничение пассивной коррекции | Медленные пассивные движения, позиционирование, лечение спастичности по показаниям |
| Комплексный регионарный болевой синдром | Жгучая боль, аллодиния, отёк, изменение температуры и цвета кожи, гипергидроз, трофические нарушения | Раннее распознавание, мультимодальная аналгезия и специализированная реабилитация |
| Повреждение периферических структур | Локальная болезненность, слабость отдельных мышц, признаки поражения сухожилий или нерва; подтверждение УЗИ, рентгенографией или МРТ | Уточнение причины боли и индивидуализация нагрузки; исключение травматического вытяжения |
Профилактика плечевой боли начинается с раннего позиционирования и обучения персонала и родственников безопасному перемещению пациента. Паретичную руку нельзя использовать как рычаг при пересаживании или подтягивании за кисть. При сохраняющейся или нарастающей боли необходимо повторно оценить объём движений, стабильность сустава и наличие неврологических либо воспалительных причин. Реабилитационная программа должна сочетать обезболивание, защиту сустава, восстановление контроля туловища и лопатки и постепенное расширение функциональной активности.