2) наркотических анальгетиков
3) спазмолитиков
4) нитроглицерина сублингвально (+)
Сублингвальный нитроглицерин является препаратом первой помощи при типичном ангинозном приступе в амбулаторных условиях. Он быстро всасывается через слизистую полости рта и превращается в источник оксида азота, который активирует гуанилатциклазу и повышает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Преимущественная венодилатация уменьшает венозный возврат и преднагрузку, вследствие чего снижается напряжение стенки левого желудочка и потребность миокарда в кислороде; дополнительно возможно расширение коронарных артерий и устранение вазоспазма.
При появлении загрудинной давящей или жгучей боли пациенту следует прекратить нагрузку, сесть или лечь с приподнятым изголовьем и принять 0,4–0,5 мг нитроглицерина под язык. При сохранении боли допускается повторение дозы через 5 минут, однако при отсутствии эффекта после первой дозы, особенно при подозрении на острый коронарный синдром, необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь; суммарно обычно используют не более трех доз. Исчезновение боли после нитрата поддерживает ишемическую природу симптома, но само по себе не является достаточным диагностическим критерием.
Внутривенные нитраты требуют мониторинга артериального давления и применяются преимущественно при сохраняющейся ишемии, сопутствующей артериальной гипертензии или острой левожелудочковой недостаточности. Наркотические анальгетики не устраняют причину ишемии и резервируются для отдельных случаев выраженного болевого синдрома, тогда как спазмолитики не обладают доказанной эффективностью при коронарной ишемии. Перед назначением нитроглицерина необходимо исключить выраженную гипотензию, шок, подозрение на инфаркт правого желудочка и недавний прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5.
| Подход | Механизм или показание | Место при купировании ангинозного приступа |
|---|---|---|
| Нитроглицерин сублингвально | Быстрое высвобождение оксида азота, венодилатация, снижение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде | Метод выбора при стабильном ангинозном приступе у гемодинамически стабильного пациента |
| Нитраты внутривенно | Титруемая вазодилатация с контролем артериального давления и клинического ответа | Резерв для мониторируемых условий при сохраняющейся ишемии, гипертензии или острой левожелудочковой недостаточности |
| Наркотические анальгетики | Центральное обезболивание, но отсутствие прямого антиангинального действия | Не являются стандартом первичного купирования; возможны только при рефрактерной сильной боли по строгим показаниям |
| Спазмолитики | Расслабление преимущественно гладкой мускулатуры внутренних органов | Не устраняют миокардиальную ишемию и не рекомендуются как основное средство при стенокардии |
| Признаки типичного приступа | Давящая или жгучая загрудинная боль, связь с нагрузкой или стрессом, иррадиация в руку, плечо, нижнюю челюсть | Требуют оценки вероятности ишемической болезни сердца и исключения острого коронарного синдрома |
| Признаки высокого риска | Боль в покое, длительность более 10–15 минут, нарастание интенсивности, холодный пот, одышка, слабость, нарушения ритма или гемодинамики | Показание к неотложной медицинской помощи, ЭКГ и дальнейшему обследованию независимо от эффекта нитроглицерина |
Нитроглицерин не должен применяться при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. или при значимом его снижении относительно исходного уровня. Особую опасность представляет сочетание нитратов с силденафилом, тадалафилом и другими ингибиторами фосфодиэстеразы-5 из-за риска резкой гипотензии. При первом или необычном приступе боли необходима электрокардиография и оценка на острый коронарный синдром, даже если симптомы уменьшились после приема препарата.