2) паретическая
3) спастическая (+)
4) спастико-паретическая
Описанный двигательный паттерн соответствует спастической походке, поскольку его основу составляет повышение мышечного тонуса по пирамидному типу. Спастичность — это зависящее от скорости увеличение сопротивления пассивному растяжению, обусловленное поражением центрального мотонейрона и снижением супраспинального тормозного контроля. При вовлечении приводящих мышц бедра формируется их патологическое сближение, при гиперактивности внутренних ротаторов — внутренняя ротация нижних конечностей, а при спастичности икроножной и камбаловидной мышц возникает эквинусная установка стопы и ходьба на носках.
Сочетание приведения бедер и эквинусной установки может приводить к ножничной походке: колени и голени сближаются, иногда перекрещиваются, что нарушает устойчивость и ограничивает длину шага. Для спастического паттерна характерны также снижение селективности движений, стереотипность синергий, ограничение амплитуды в суставах и усиление проявлений при быстром пассивном движении; выраженность тонуса оценивают, в частности, по шкалам Ashworth или модифицированной шкале Ashworth.
Термин паретическая указывает прежде всего на снижение мышечной силы, а гемипаретическая — на одностороннее поражение. Спастико-паретическая походка действительно может наблюдаться при сочетании центрального пареза и спастичности, однако приведенные признаки наиболее непосредственно описывают именно спастический двигательный паттерн, независимо от степени сопутствующей слабости.
| Вариант походки | Ведущий механизм | Характерные признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Спастическая | Поражение центрального мотонейрона, патологическое повышение тонуса | Приведение и внутренняя ротация бедер, эквинус, ходьба на носках, ножничный паттерн | Сопротивление пассивному растяжению возрастает при увеличении скорости движения |
| Спастико-паретическая | Сочетание спастичности и выраженного снижения произвольной силы | Спастический паттерн с недостаточной опорой, замедленным переносом конечности и утомляемостью | Объективно выявляются и гипертонус, и парез в отдельных мышечных группах |
| Паретическая | Недостаточность мышечной силы без обязательной спастичности | Шаркающая походка, трудности подъема стопы или разгибания колена, компенсаторные движения | Основной признак — снижение силы, а не скорость-зависимое сопротивление растяжению |
| Гемипаретическая | Одностороннее поражение пирамидного пути | Циркумдукция пораженной ноги, асимметрия шага, сгибание верхней конечности на стороне поражения | Патологические изменения преимущественно односторонние |
| Атактическая | Нарушение координации при поражении мозжечка или его связей | Широкая база опоры, нестабильность, дисметрия, вариабельность направления шага | Доминирует нарушение координации, а не фиксированный тонусный паттерн |
| Гипокинетическая | Нарушение автоматизма и постурального контроля при экстрапирамидных заболеваниях | Мелкие шаркающие шаги, фестинация, снижение содружественных движений рук | Отсутствует типичная комбинация приведения бедер, внутренней ротации и эквинуса |
Клиническая оценка должна включать анализ походки босиком и в обуви, исследование пассивного объема движений, мышечной силы, сухожильных рефлексов и наличия клонусов. Важно отличать динамическую спастичность от фиксированных контрактур, поскольку тактика реабилитации различается. Лечение может включать лечебную физкультуру, тренировку селективного контроля движений, ортезирование, растяжение мышц и при показаниях локальную или системную антиспастическую терапию.