2) в сторону поражения
3) вниз
4) во все стороны
Глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов) иннервирует медиальную, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. При его поражении нарушаются приведение, подъём и опускание глазного яблока, а сохранённая функция латеральной прямой и верхней косой мышц отклоняет глаз кнаружи и книзу. Уже в первичном положении взора зрительные оси перестают совпадать, поэтому при взгляде прямо возникает выраженная бинокулярная диплопия — двоение, исчезающее при закрытии одного глаза.
Полный парез III нерва обычно проявляется расходящимся косоглазием с гипотропией поражённого глаза, птозом, ограничением движений вверх, вниз и кнутри, а при вовлечении парасимпатических волокон — мидриазом и снижением реакции зрачка на свет. Птоз иногда субъективно уменьшает двоение, поскольку опущенное веко перекрывает зрительную ось. Формулировка при взгляде прямо отражает наличие диплопии в первичной позиции, но при частичном поражении её выраженность может дополнительно возрастать в направлении действия наиболее ослабленной мышцы.
| Поражение или состояние | Характер диплопии | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Глазодвигательный нерв, III пара | Выражена при взгляде прямо; может изменяться в разных направлениях | Глаз отклонён кнаружи и книзу, нарушены приведение, подъём и опускание; возможны птоз и мидриаз |
| Блоковый нерв, IV пара | Вертикальная или торсионная, усиливается при взгляде вниз и кнутри | Слабость верхней косой мышцы, компенсаторный наклон головы в противоположную сторону |
| Отводящий нерв, VI пара | Горизонтальная, усиливается при взгляде в сторону поражения и вдаль | Парез латеральной прямой мышцы, ограничение отведения, сходящееся косоглазие |
| Межъядерная офтальмоплегия | Преимущественно горизонтальная при боковом взгляде | Нарушение приведения одного глаза и нистагм отводящегося глаза; конвергенция может сохраняться |
| Миастения | Непостоянная, меняется в течение дня и при утомлении | Флюктуирующие птоз и офтальмопарез, сохранные зрачковые реакции |
| Рестриктивная офтальмопатия | Зависит от механически ограниченного направления взора | Ограничение пассивной подвижности глаза, экзофтальм или признаки орбитального процесса |
Диагностика включает исследование положения глаз в первичной позиции, движений в девяти направлениях взора, реакции зрачков, выраженности птоза и исчезновения диплопии при монокулярном закрытии. Остро возникший болезненный парез III нерва, особенно сопровождающийся расширением зрачка, требует неотложного исключения компрессии нерва, в том числе аневризмой задней соединительной артерии. В реабилитационном периоде применяют временную окклюзию, призматическую коррекцию и зрительно-двигательные упражнения после установления причины поражения; стойкое косоглазие может потребовать хирургической коррекции.