2) никотиновой кислоты
3) эзетимиба (+)
4) аторвастатина
Эзетимиб является препаратом выбора для коррекции гиперхолестеринемии у пациентов с непереносимостью статинов, поскольку уменьшает всасывание холестерина в тонком кишечнике. Он блокирует белок NPC1L1 (Niemann–Pick C1-like 1) на мембране энтероцитов, снижая поступление холестерина в печень и усиливая экспрессию печёночных рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП). В результате концентрация ЛПНП обычно уменьшается примерно на 15–25%; препарат практически не вызывает мышечных симптомов и может применяться в монотерапии либо в комбинации с переносимой минимальной дозой статина.
Непереносимость статинов чаще проявляется миалгиями, мышечной слабостью или повышением активности креатинкиназы (КК). Перед окончательным отказом от статинов необходимо исключить гипотиреоз, дефицит витамина D, заболевания мышц, лекарственные взаимодействия и другие причины симптомов; обычно оценивают исчезновение жалоб после отмены и их повторное возникновение при повторной пробе с другим статином или меньшей дозой. Полная непереносимость означает невозможность принимать любую дозу минимум двух статинов, тогда как при частичной непереносимости сохраняется возможность использовать отдельный статин в сниженной дозе или с увеличенным интервалом.
| Параметр | Клиническая характеристика |
|---|---|
| Типичные проявления непереносимости статинов | Симметричные миалгии, мышечная слабость, судороги; возможно бессимптомное или клинически значимое повышение активности КК. |
| Подтверждение причинной связи | Уменьшение симптомов после отмены препарата и их повторное появление при повторном назначении статина или другой схемы. |
| Миопатия | Мышечные симптомы в сочетании с повышением КК более чем в 10 раз выше верхней границы нормы; требует прекращения статина и оценки причин. |
| Рабдомиолиз | Тяжёлое повреждение мышц, обычно с выраженным повышением КК, миоглобинурией и риском острого повреждения почек; необходима неотложная медицинская помощь. |
| Эзетимиб | Ингибирует кишечное всасывание холестерина через NPC1L1; снижает ЛПНП примерно на 15–25%, характеризуется низким риском мышечной токсичности. |
| Никотиновая кислота | Не является предпочтительной альтернативой: не продемонстрировала достаточного дополнительного сердечно-сосудистого преимущества в современной терапии и часто вызывает приливы, гипергликемию, гиперурикемию и гепатотоксичность. |
| Никорандил и аторвастатин | Никорандил относится к антиангинальным средствам и не снижает ЛПНП; аторвастатин является статином и потому не решает проблему истинной непереносимости этого класса. |
Выбор эзетимиба позволяет продолжить снижение атерогенных липопротеинов без повторного воздействия на механизм, вызывающий мышечные нежелательные реакции статинов. Эффект терапии оценивают по уровню ЛПНП через 4–12 недель после начала или изменения лечения и сопоставляют с индивидуальной целевой концентрацией. При недостаточном снижении ЛПНП могут рассматриваться другие нестатиновые препараты, включая ингибиторы PCSK9, бемпедоевую кислоту или их комбинации. Контроль липидного профиля и переносимости необходим на протяжении всей терапии.