2) =»дифференцированный характер при некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются сочетание антитромбоцитарных средства и непрямых антикоагулянтов, при кардиоэмболическом инсульте – прямые антикоагулянтов»
3) недифференцированный характер при всех типах ишемического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные средства
4) дифференцированный характер при некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте – непрямые антикоагулянты (+)
Вторичная профилактика ишемического инсульта определяется его патогенетическим подтипом, поскольку тромбообразование при поражении артерий и эмболия из полостей сердца имеют разные механизмы. При атеротромботическом и лакунарном инсульте ведущую роль играют активация тромбоцитов, формирование тромба на атеросклеротической бляшке либо поражение мелких перфорирующих артерий; поэтому основой профилактики служат антитромбоцитарные препараты. При инсульте с неустановленным источником эмболии антикоагулянты не назначают эмпирически без доказанной кардиоэмболической причины, поскольку убедимого преимущества такой тактики не получено, а риск кровотечений возрастает.
Кардиоэмболический инсульт чаще связан с фибрилляцией предсердий, внутрисердечным тромбозом, механическим клапаном или гемодинамически значимым клапанным пороком. В этих ситуациях требуется пероральная антикоагулянтная терапия, препятствующая образованию и росту фибринового тромба. В формулировке теста под непрямыми антикоагулянтами подразумеваются антагонисты витамина K, прежде всего варфарин; в современной практике при неклапанной фибрилляции предсердий обычно предпочтительны прямые оральные антикоагулянты, тогда как варфарин сохраняет ключевое значение при механических клапанах и некоторых вариантах митрального стеноза. Поэтому отмеченный вариант правильно отражает главный принцип: профилактика должна быть дифференцированной, а не одинаковой для всех механизмов инсульта.
| Патогенетический вариант | Основные признаки или источник эмболии | Принцип вторичной профилактики |
|---|---|---|
| Атеротромботический инсульт | Атеросклероз крупных артерий, стеноз или окклюзия, корковый либо территориальный инфаркт | Антитромбоцитарная терапия; коррекция дислипидемии и факторов сосудистого риска |
| Лакунарный инсульт | Инфаркт в бассейне мелких перфорирующих артерий, часто при артериальной гипертензии и сахарном диабете | Антитромбоцитарный препарат, контроль артериального давления и метаболических факторов |
| Инсульт с неясной причиной или ESUS | Источник эмболии не выявлен после нейровизуализации, исследования сосудов, ЭКГ/мониторинга ритма и эхокардиографии | Обычно антитромбоцитарная терапия; антикоагуляция показана только при обнаружении конкретного показания |
| Кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий | Документированная фибрилляция предсердий, тромб левого предсердия или ушка левого предсердия | Пероральная антикоагуляция: прямой оральный антикоагулянт или антагонист витамина K по показаниям |
| Механический протез клапана | Выявляется при эхокардиографии; высокий риск тромбоза протеза и системной эмболии | Антагонист витамина K; прямые оральные антикоагулянты не являются стандартной заменой варфарина |
| Кратковременная двойная антитромбоцитарная терапия | Отдельные случаи малого некардиоэмболического инсульта или транзиторной ишемической атаки высокого риска | Возможна ограниченным курсом; длительное сочетание обычно не применяется из-за риска кровотечений |
| Сочетание антикоагулянта и антитромбоцитарного препарата | Необходимо только при особых сопутствующих показаниях, например после коронарного стентирования | Не используется рутинно для профилактики инсульта, поскольку существенно повышает геморрагический риск |
Таким образом, ключевым этапом является установление механизма инсульта с помощью нейровизуализации, обследования сосудов, длительного мониторинга сердечного ритма и эхокардиографии. Выбор антитромботической терапии должен учитывать риск геморрагической трансформации, функцию почек, уровень артериального давления и лекарственные взаимодействия. Срок начала антикоагуляции после кардиоэмболического инсульта определяется размером инфаркта и вероятностью внутричерепного кровоизлияния. Дополнительно необходимы контроль давления и липидов, отказ от курения, лечение сахарного диабета и повышение физической активности в рамках реабилитации.