2) медицинская карта амбулаторного больного (форма No 025/у) (+)
3) журнал учета приема больного и отказа в госпитализации (форма No 001/у)
4) выписка из медицинской карты амбулаторного больного (форма No 027/у)
Форма 025/у является основным первичным учетным медицинским документом пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В ней последовательно отражаются жалобы, анамнез, результаты объективного и инструментального обследования, установленный диагноз, назначения, сведения о консультациях, процедурах, динамике состояния и исходе лечения. Документ обеспечивает преемственность медицинской помощи и позволяет проследить весь амбулаторный маршрут пациента, включая обращения за помощью на дому.
При проведении рефлексотерапии в карте фиксируют медицинские показания и противопоказания, клинический диагноз, план лечения, сведения о выполненных процедурах, переносимость и терапевтический эффект. Именно совокупность этих записей подтверждает обоснованность выбранной тактики, позволяет оценивать динамику симптомов и своевременно корректировать лечение. Первичность формы означает, что исходная клинически значимая информация вносится непосредственно в нее в процессе оказания помощи, а не формируется в виде последующего обобщенного документа.
Другие формы имеют специальное или производное назначение. Форма 030/у используется для диспансерного наблюдения и не заменяет подробную историю текущих обращений; форма 001/у предназначена для учета приема и отказов в госпитализации. Форма 027/у представляет собой выписку, то есть краткое извлечение из медицинской документации для передачи информации в другую медицинскую организацию или специалисту.
| Критерий сравнения | Форма 025/у | Форма 030/у | Форма 001/у | Форма 027/у |
|---|---|---|---|---|
| Основное назначение | Полное документирование амбулаторной медицинской помощи | Учет и контроль диспансерного наблюдения | Регистрация приема пациентов и решений о госпитализации | Передача краткой информации о проведенном обследовании и лечении |
| Момент оформления | Ведется на протяжении всех амбулаторных обращений и посещений на дому | Заполняется при постановке пациента на диспансерное наблюдение и его дальнейшем контроле | Заполняется при обращении, связанном с госпитализацией | Оформляется по итогам этапа лечения или при необходимости представить сведения другому врачу |
| Содержание клинических сведений | Жалобы, анамнез, осмотр, диагноз, назначения, результаты лечения и динамика | Сроки наблюдения, диагноз диспансерной группы, план осмотров и результаты контроля | Факт обращения, решение о госпитализации или отказе и его причина | Сжатое изложение анамнеза, диагноза, обследования, лечения и рекомендаций |
| Статус по отношению к исходной документации | Первичный медицинский документ, содержащий исходные записи врача | Специализированный учетный документ, связанный с диспансеризацией | Регистрационный журнал, а не индивидуальная история болезни | Производный документ, составленный на основании первичной медицинской документации |
| Использование при помощи на дому | В карту вносятся сведения о вызове, осмотре, диагнозе, назначениях и результатах посещения | Отражает только факт и результаты диспансерного контроля, если пациент состоит на учете | Не предназначена для ведения лечения на дому | Может содержать итоговую информацию о лечении, но не заменяет записи домашних посещений |
| Документирование рефлексотерапии | Фиксируются показания, противопоказания, методика, проведенные процедуры, реакция и эффект лечения | Отмечается выполнение планового наблюдения при наличии соответствующего заболевания | Специальных сведений о курсе рефлексотерапии не содержит | Может кратко отражать проведенный курс и рекомендации при направлении пациента |
Правильное ведение формы 025/у имеет клиническое и юридическое значение, поскольку подтверждает обоснованность диагностики и лечебных назначений. Записи должны быть последовательными, датированными, объективными и понятными для других специалистов. При переводе пациента или завершении этапа лечения выписка облегчает передачу ключевой информации, но не заменяет исходную амбулаторную карту. Для специалиста по рефлексотерапии эта форма является основным источником сведений для оценки безопасности и эффективности курса лечения.